肺结核合并糖尿病的治疗
韩振国(黑龙江省大兴安岭地区疾病预防控制中心结核病防治所165000)
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0086-02
【摘要】目的观察糖尿病合并肺结核的临床表现及治疗效果。方法对我院2003～2009年糖尿病合并肺结核的35例患者的临床资料进行分析。结果糖尿病合并肺结核患者结核中毒症状不典型，其中以咳嗽、咳痰、纳差、乏力、心悸、气促为主要表现，低热、盗汗不明显。血糖控制程度明显影响结核病灶的愈合。结论积极控制好血糖是治疗糖尿病合并肺结核的关键。
【关键词】肺结核糖尿病治疗
糖尿病与肺结核关系密切，肺结核是糖尿病的严重合并症。近年来糖尿病结核呈显著上升趋势。两者并存，其临床表现与单纯糖尿病或单纯肺结核不同，治疗的难度也不像单一的糖尿病或单一的肺结核那样简单。糖尿病结核已成为临床上一个值得注意的重要问题。
一、糖尿病与肺结核的相互影响
糖尿病病人有易感结核病的趋向性。糖尿病发病先于结核，前者与后者似乎存在因果关系。糖尿病对结核病的影响要大与结核对糖尿病的影响。这点对于认识两病并存的临床表现、实施治疗及判断预后有一定的意义。
糖尿病对结核病的影响
糖尿病的糖代谢失调是促发结核病的主要机制，并导致结核病迅速恶化。血糖水平高者结核病的发病率显著高于较血糖水平低者。
结核病的治疗疗效与血糖水平密切有关。血糖控制稳定后，结核病的抗结核治疗才能取得疗效，反之血糖控制不佳，抗结核药物也难以奏效。
肺结核对糖尿病的影响
活动性病灶进展的结核病能促使糖尿病糖代谢紊乱，并使血糖难以控制。
(1)结核病病人表现有胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛周围硬化，胰腺内分泌功能减退。
(2)结核病的中毒症状发热，纳差等对胰岛素分泌和机体对胰岛素的敏感性均有不利影响。并可引起糖代谢功能调节障碍。
(3)结核病可使葡萄糖耐量试验异常。
二、糖尿病并发肺结核的临床表现
肺结核的临床表现
(1)大多数病人起病急骤、进展快。
(2)症状。发热可不显著，有的病人不发热，有的病人在糖代谢控制，周身情况改善后，体温开始上升，发热与肺部病变程度不一致。
(3)胸部检查阳性体征较多。可闻及病理性支气管性呼吸音，支气管肺泡性呼吸音和空洞音，少有湿性啰音。
(4)X线表现。肺部病变多为浸润干酪病灶，迅速进展，病灶融合，有溶解倾向，易形成空洞，
(5)痰结核菌检查。糖尿病结核的肺部多系干酪性病灶，溶解液化与支气管相通，痰结核菌检查多为阳性，且菌量较大，综合近10年文献；糖尿病肺结核病人的痰菌阳：46％～99.2％。I型糖尿病肺结核的痰菌阳性率明显高于Ⅱ型糖尿病肺结核。
糖尿病的临床表现
糖尿病并发肺结核时，糖尿病的临床类型多为Ⅱ型。李瑞芹等报告的病例中，Ⅱ型占89.9％。有些文献报告的病例均为Ⅱ型。这可能与糖尿病结核病人的发病年龄几乎为成年人，中老年人占大多数有关。
并发肺结核的糖尿病起病多缓慢，不少病人缺乏典型的“三多”症状，消瘦多见。并发肺结核的糖尿病人，糖尿病继发症比单纯糖尿病病人高，常见有神经炎、白内障、视网膜病、高血压、冠心病、下肢坏疽及肾病等。有的病人，尤其是老年病人，常以糖尿病的继发症，如神经炎、白内障等做为首发症状就医。
三、糖尿病并发肺结核的诊断
糖尿病并发肺结核的糖尿病及肺结核的诊断标准与单纯糖尿病及单纯肺结核诊断相同，此处不作叙述，还需要解决的诊断问题是对于糖尿病病人如何及时地发现合并肺结核病人或肺结核病人怎样及时地明确并存糖尿病。
对糖尿病注意并发肺结核可能
四、糖尿病并发肺结核的治疗
糖尿病代谢紊乱可促使结核迅速恶化，结核病进展又可加重糖尿病的代谢紊乱，因此两病之间相互存在着不利影响，必须同时地两进行治疗。
糖尿病治疗
糖尿病病因及发病机制未完全阐明，尚缺乏病因治疗。目前以教育为前提，长期控制饮食、适当动动和合理应用降糖血糖药物为基本措施，贯以进行终生性综合治疗。
1.糖尿病教育
糖尿病良好控制需要一名半医生，一名医生在医院，半个医生是病者本人(或亲密家属)，通过对病人进行糖尿病教育。
2.运动治疗
它使肌肉耗氧能力及有氧代谢增强，糖和脂肪利用加强，胰岛素敏感性提高，并对运动负荷适应性增强。
运动疗法只有在饱食治疗、降血糖药物控制血糖并稳定在一定的水平及并发症(并存病)允许的条件才能进行，因此，对于糖尿病结核病人的应用受到限制。此问题将在并发肺结核的糖尿病治疗注意点中述及。
3.降血糖药物
此类药物包括口服降血糖药和胰岛素。
(1)口服降血糖药。主要有磺脲类，双胍类及一葡萄糖苷酶抑制剂。
5.胰岛素治疗
胰岛素自1921年发现及应用于临床，已有80多年历史，虽然它是生理替代疗法，但公认为糖尿病的核心疗法。胰岛素治疗应为糖尿病合并肺结核首选。
作用机制，主要是促进葡萄糖的利用，合成肝糖原，抑制糖原异生；促进脂酸合成脂肪，促进葡萄糖合成甘油三酯；阻止肝内蛋白质分解，促进肌细胞内合成蛋白质，它是降糖及储能激素。
糖尿病结核的抗结核化疗，与单纯的肺结核一样，必须遵循现代抗结核化疗的原则。鉴于并发于糖尿病的肺结核多为病变严重、进展快，应及时采用以杀菌和抑菌药组成有效的化疗方案，而且疗程应延长。一般而言，以INH、RFP及PZA构成的短程化疗方案的疗程应延至一年，长程化疗方案应为1.5～2年。复治的结核病应为2年。
抗结核化疗的实施过程中，必须考虑抗结核药物对糖尿病的影响，病人对抗结核药物的可接受性，以及抗结核药物与降血糖药之间的整合关系。
(1)抗结核药物中，INH、PZA、EMB及PAS，可使血糖升高、波动并难以控制。因此有人提出糖尿病结核的抗结核化疗采用INH、RFP及SM方案。近年大量文献报告及临床实践，对糖尿病结核应用INH、RFP、PZA及EMB(SM)组成的方案，同时积极地治疗糖尿病，尤其是选用胰岛素，这不仅可使结核病迅速缓解，也能使血糖在短时间内得到控制。
(2)RFP是一种酶的诱导剂，能促进肝微粒体酶对磺脲类药物的代谢灭活，缩短半减期，降低其降血糖作用。RFP与磺脲类药物联用时，应适当地加大磺脲类药物的剂量，并监测血糖。
(3)1314Th有降低血糖作用，与降血糖药联用时，有可能发生低血糖，因此应用1314Th时，应减少降血糖药物的剂量，并密切观测血糖。
(4)INH可干扰碳水化合物的代谢，除使血糖波动外，还可能诱发或加重糖尿病的周围神经炎。因此不主张采用大剂量INH。当周围神经炎症状明显时可酌情加用维生素B6。
(5)EMB和糖尿病对眼有双重不良作用，可加重对视神经损害，使视力障碍更加严重，有人对EMB用于糖尿病人有顾虑。EMB对视神经的损害，一般见于用量过大。每日剂量15mg／kg，很少发生眼的不良反应。糖尿病病人服用EMB时，应密切进行眼科检查。
参考文献
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