（德阳市人民医院麻醉科四川德阳618000）
【摘要】目的：分析膝关节镜手术时采用I-gel喉罩不同通气模式效果对比，评估全麻中使用I-gel喉罩保留自主呼吸通气方式的安全性和可行性。方法：将择期全麻下行膝关节镜手术患者120例，按随机数字法分为两组（n=60）：自主呼吸组（S组）和机械通气组（M组）。记录喉罩置人即刻、30和60min时自主呼吸组和机械通气组各时点心率（P）、平均动脉压(MAP)、呼末二氧化碳分压(PETCO2)，血气分析，以及两组置入喉罩后60min的气道密封压，并行纤维支气管镜检查评分，以评价喉罩的对位情况。记录拔除喉罩后恶心呕吐、咽喉疼痛等不良反应的发生情况。结果：I-gel喉罩置入即刻、30min和60min时心率(P)、平均动脉压(MAP)和动脉氧分压（PaO2)两组差异均无统计学意义(均P>0.05)；喉罩置入后30min和60min，自主呼吸组pH值显著低于机械通气组,PaCO2、PETCO2显著高于机械通气组,两组差异存在统计学差异(均P<0.05)。喉罩置入后60min气道密封压和纤维支气管镜检查评分两组差异无统计学意义(P>0.05)；拔除喉罩后恶心呕吐、吞咽疼痛等不良反应发生的情况两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论全身麻醉时采用I-gel喉罩，保留患者自主呼吸，可以安全有效的运用在膝关节镜检查等短时间手术中，尽管有一定程度二氧化碳蓄积，但在可接受范围内。
【关键词】麻醉；全身；喉面罩；呼吸；自主；关节镜检；膝关节
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）16-0146-03
I-gel喉罩由于置入简单，成功率高，并发症少[1]，近年被广泛应用，但既往的研究大部分是对其在机械通气下进行的，缺乏其保留自主呼吸模式下安全性及有效性的研究。而喉罩保留自主呼吸的麻醉方式，在膝关节镜检查等不需要肌肉松弛的短小手术时，由于不需要使用肌松药，减少肌松药带来的并发症[2]，特别针对老年患者，可明显加快患者苏醒和出室时间[3]，因此越来越被临床医务人员接受。本项研究旨在探讨I-gel喉罩自主呼吸的通气安全性和有效性，以便今后的广泛使用。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究经德阳市人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择德阳市人民医院2015年l月至2016年3月实施膝关节镜检查手术的患者120例，其中男性64例，女性56例；年龄21～52岁，体重52～83kg，BMI20.5～24.49kg/m2。病例入选标准：ASAI～Ⅱ级，Mallampati分级I～Ⅱ；术前心电图(ECG)、电解质、血液生化常规检查及心、肺、肾功能均未见明显异常；排除标准：气道高反应史；胃食管反流病史；咽喉部炎症；预计手术时间>1.5小时。分组方法：患者按照随机数字表法被平分为两组，均采用I-gel喉罩(Intersurgical公司)，一组为自主呼吸(S组)，另一组为机械通气(M组)。
1.2研究方法
患者入室后连接生命体征监测仪（迈瑞T5），患者入室后监测BP、SPO2及ECG，建立上肢通畅的静脉通道，术前给予戊乙奎醚0.1mg/Kg格拉司琼3mg。喉罩选择：60kg及以上患者使用4号I-gel喉罩，低于60kg的患者使用3号I-gel喉罩。麻醉诱导：S组和C组均使用舒芬太尼0.3ug/kg，丙泊酚2～3mg/kg麻醉诱导，M组加用顺式阿曲库铵0.15mg/kg，麻醉诱导成功后，置入I-gel喉罩，连接麻醉呼吸回路，以双侧胸廓对称起伏，无明显漏气为喉罩置入成功的标志。麻醉维持：采用七氟醚吸入，维持呼末七氟醚浓度为1MAC值，根据需要间断给予少量舒芬太尼，维持BIS40～60。S组将APL阀调整为SPONT，并在起始阶段密切观察ETCO2以及呼吸曲线，尽快恢复患者自主呼吸，术中保持PETCO2（呼气末CO2）不超过55mmHg，允许轻度的二氧化碳储留以及缓慢的呼吸频率，若二氧化碳蓄积达到55mmHg以上可手动辅助通气。M组连接呼吸机后，设置呼吸参数：R(呼吸频率)12次/min，VT(潮气量)8mL/kg，I:E=1:2，维持呼气末CO2在35～40mmHg，若出现自主呼吸给予顺式阿曲库铵维持机控呼吸。术后待两组患者自主呼吸平稳，能够听从指令后拔出喉罩。
1.3观察项目
在置入喉罩即刻、置入后的30min和60min时间点抽取动脉血气分析，并记录三个时间点的MAP(平均动脉压)、P（心率）、PETCO2（呼吸末二氧化碳），血气报告上的SPO2、PaO2、PaCO2和pH值。置入成功60min时，记录气道密封压，并行纤维支气管镜检查评分（只看见声带为4分，看见声带和会厌后部为3分，看见声带和会厌前部为2分，未见声带为1分）。观察拔除后恶心呕吐、吞咽疼痛、声音嘶哑等不良反应的发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件进行分析，计量资料使用x-±s表示，组内比较用单因素方差分析，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2.结果
两组患者性别、年龄、BMI、Mallampati分级等一般资料比较，差异无显著性(P＞0.05)，见表1。
表1两组患者一般资料比较（n=60）
两组不同时间点监测指标比较：S组和M组在I-gel喉罩置人即刻、置入后30和60min时的平均动脉压(MAP)、心率(P)组间比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)；在I-gel喉罩置入后30和60min时，PaCO2、PETCO2，S组明显高于M组(均P＜0.05)，而PH值S组明显低于M组；S组PETCO2、pH、PaCO2在I-gel喉罩置人后30min和60min时与置人即刻相比，60min与30min相比，差异均有统计学意义(均P＜0.05)；自主呼吸组PH值、PaCO2、PETCO2、PaO2都在允许性高碳酸血症的范围内(表2)。
表2不同时间点两组生命体征和实验室结果的比较(n=60，x-±s)
注：P值均>0.05
3.讨论
I-gel喉罩为新型一次性双管喉罩，其材质、形状较传统喉罩均有明显改进，由聚苯乙烯材料制成，为温度热塑性弹性体，置入后与喉周围组织呈镜像吻合[4]，其密闭性高于传统喉罩[5]，目前已广泛应用于临床麻醉。I-gel的人体工程学设计可以有效避免返流误吸、舌下神经损伤等并发症。大量的临床试验均已证明I-gel喉罩可以快速置入成功，术后并发症少的特点。
由于膝关节镜检查手术时间快，对肌肉松弛要求低，因此我们选择了在全麻喉罩置入后继续保留患者的自主呼吸，与机械通气组相比，患者的各个时间点的心率和平均动脉压无统计学差异，说明在相同的麻醉状态下自主呼吸组和机械通气组患者在基本生命体征方面没有显著区别。两组患者的PaO2在喉罩置入即刻、置入后30min和60min时问点的差异均无统计学意义，而pH、PaCO2、PETCO2在置入后30min和60min时问点的差异具有统计学差异，提示使用I-gel喉罩保留患者自主通气对人体氧供无显著影响，能够保证患者对氧气的需求，而麻醉药物对呼吸有一定程度的抑制，因此动脉血PaCO2会逐渐轻度增加，引起患者高碳酸血症，导致呼吸性酸中毒。但近年来再次强调容许性高碳酸血症(PHC)的概念，即为了避免机械通气时高气道压、高潮气量引起的肺损伤，允许一定范围内的高二氧化碳血症和酸血症[6]。两组pH、PaCO2和PETCO2均在可接受的安全范围内。
气道密封性不完善，可能导致漏气和胃胀气，严重时引起反流误吸，而喉罩的密封压受多种因素影响[7，8]，因此我们对置入60min后的I-gel喉罩进行观察，两组喉罩在密闭性上无统计学差异，说明自主呼吸的通气方式，短时间内并不会引起喉罩通气功能和密闭性的改变。手术结束后拔出喉罩，患者在喉罩常见并发症，如吞咽疼痛、声音嘶哑和恶心呕吐方面[9]也没有统计学差异，提示患者不会因为通气方式的改变，而造成喉罩在咽喉部位刺激的改变或损伤的增加。
综上，在自主呼吸状态下使用I-gel喉罩，保留患者自主呼吸进行膝关节镜等短小的手术是可行的，而且是安全有效的，但是该研究只是针Mallampati分级I～II的中青年患者，对于口咽部的解剖有改变老年患者，以及需要长时间手术患者的安全性，需要在今后的研究加以证实。
【参考文献】
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