王广群伍子键李欢春涂风涛
(湖南省邵阳市疾病预防控制中心湖南邵阳422000)
【摘要】目的探讨结核性胸膜炎的治疗方法和临床症状。方法回顾性分析本中心结核病防治科2010年1月-2011年12月收治的42例结核性胸膜炎病例。结果全部病例5-14天内体温恢复正常，临床症状明显好转或消失。结论在足量抗结核治疗的同时，应用糖皮质激素、B超定位胸腔穿刺抽液、尿激酶胸腔给药、加强营养治疗可取得较好的临床疗效。
【关键词】结核性胸膜炎糖皮质激素尿激酶
【中图分类号】R561.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）25-0268-02
性结核性胸膜炎是常见病、多发病之一。病因是胸膜对结核杆菌及其代谢产物高度变态反应而产生的胸膜炎性反应，渗出性的纤维蛋白沉着于胸膜表面而形成胸膜肥厚、粘连、分隔及包裹[1]。如果治疗不当或不及时，可能延误病情及导致胸膜增厚粘连，可致患者呼吸功能受限。回顾性分析本中心结核病防治科2010年1月-2011年12月收治的42例结核性胸膜炎病例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年1月-2011年12月本科收治结核性胸膜炎42例，男29例，女13例;年龄18-65岁，平均年龄38.5岁。42例均为急性或亚急性起病，起病到入院时间1周～2个月不等。以咳嗽、胸闷、发热、胸痛为主。咳嗽38例，发热、盗汗40例，不同程度胸闷29例，胸痛20例，呼吸急促22例。
1.2实验室检查
胸腔积液有38例为淡黄色，透明;有4例为黄色混浊。所有病人胸水pH值均<7.4，胸水细胞分类以淋巴细胞为主，李凡他试验均阳性，胸水CEA<10μg/L，胸水乳酸脱氢酶(LDH)<200U/L，胸水腺苷脱氢酶（ADA）>40U/L，胸水中均未检出癌细胞，均未发现抗酸结核杆。PPD试验强阳性者9例，其余均为阴性。结核抗体阳性11例，其余均为阴性。
1.3X线胸片或胸部CT、超声波检查
其中左侧27例，占64%;右侧14例，占33%;双侧1例，占2%。胸腔积液大量者7例，占17%;中量者28例，占67%;少量者7例，占16%。
1.4治疗方法
短程强化联合抗痨治疗全部应用2HRZE/4HR(H：异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)，每日按时服药。异烟肼0.3g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，每日清晨顿服，吡嗪酰胺1.5g，每日清晨顿服。应用激素全部口服强的松30mg/次，清晨顿服，用药1周后每周减5-10mg。B超定位下胸腔穿刺抽液，大量积液每周抽液3次，中量积液每周抽液2次，少量积液每周抽液1次，首次抽液量一般控制在700ml内，根据患者耐受程度而定,每次胸腔穿刺抽液后给与10万单位尿激酶加5%葡萄糖20毫升，经胸腔闭式引流管注入，加强营养支持治疗。全部患者入院时摄X线胸片，住院期间用B超和胸片观察胸水吸收情况。X线胸片上见大片高密度阴影及索条状为胸膜粘连，肋膈角变钝为正常。
2结果
全部病例5-14天内体温恢复正常，临床症状明显好转或消失。胸穿抽液1次全部吸收者3例，2-3次者15例，胸腔积液2周内吸收19例，2-4周吸收5例，3例胸膜增厚，全部病例完成短程强化抗痨治疗。
3讨论
结核性渗出性胸膜炎胸腔积液增长过快过多，大量积液压迫肺脏，减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量减低，会导致患者胸闷、气促甚至突发呼吸困难、心力衰竭危及生命，故必须及时发现迅速减轻临床症状，抽出积液减轻胸腔压迫，减少渗出，促进积液吸收，防止胸膜增厚粘连，尽可能保存应有的肺功能。
3.1早期、联合、足量、规律、全程抗痨治疗是治疗结核性胸膜炎的基础。
综合医院常采用两种抗痨药物口服2～4个月治疗本病，疗效不佳，易产生耐药。目前本院多采取异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合治疗结核性胸膜炎，疗程6-8个月，个别病例根据病情可适当延长疗程至9个月，经随访观察取得了较好的治疗效果。
3.2应用激素促进胸腔积液吸收
激素有抑制免疫、抑制白细胞、巨噬细胞移行血管外，减少组织的炎症浸润反应以及抑制纤维母细胞DNA的合成，抑制肉芽肿形成等炎症反应的作用[2]，故可缓解结核中毒症状和防止胸膜增厚粘连。通过上述治疗笔者体会，对于急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状重、胸腔积液较大量者，在足量抗结核治疗的同时，应加用糖皮质激素，常用泼尼松30mg/次，清晨顿服，用药1周后每周减5～10mg直至停药。应用激素减少胸腔积液渗出、防止纤维蛋白沉积，有效防止了积液反复增长。尽管激素在治疗结核性胸膜炎中有以上优点，但也有抑制免疫反应的作用，使吞噬细胞的吞噬能力降低，并可使结核菌活跃繁殖，病灶加重并播散，所以加用激素时一定要在强力抗痨的前提下[3]。
3.3B超定位胸腔穿刺抽液
B超具有直观、准确、简单等优点，可检出5～10ml的胸腔积液和肺底积液，尤其是在积液量少或包裹性积液时应用B超定位更为重要，可避免穿刺损伤肺脏、胸膜、肝脏等，积极抽取积液可迅速缓解心肺压迫，排出细菌及其代谢产物，有效防止胸膜粘连肥厚，减轻结核中毒症状。
3.4应用尿激酶减少胸膜粘连
尿激酶作为纤维蛋白溶解药，能够将蛋白质水解，使其失去抗原性，可以将纤溶酶原直接激活，同时业可以将纤维蛋白原降解，在对结核性胸膜炎进行治疗时，我们参照尿激酶的药理特性，将在胸水中和脏壁层胸膜中沉积的纤维蛋白溶解，由此使胸膜肥厚、粘连、机化的情况得到减少和避免。
3.5加强营养治疗十分重要
结核本身易发生于机体免疫力及抵抗力低下的人群，尤为患结核后使机体分解代谢加速，对营养需求增加，患者需要更多的热能和蛋白质。
早期发现，早期治疗结核性胸膜炎有利于将胸膜腔积液及时排除，能够是患者的中毒症状及时减轻，能够进一步防治纤维蛋白在胸腔脏壁层间沉积，从而使胸膜增厚、粘连及呼吸功能受影响的情况得到进一步抑制。胸腔穿刺抽液是对本病进行治疗的简单有效的方法，在术后给与肾上腺糖皮质激素和尿激酶送药治疗能得到显著疗效。能使患者中毒症状迅速消失，使胸膜粘连及肺功能受限的情况进一步得到减少，并且可以减少并发症的发生，在临床应用中值得推广。作者同意这一观点：渗出性结核性胸膜炎是糖皮质激素治疗的适应证，糖皮质激素的作用无法用其他药物代替，有时是必不可少的，甚至是非常重要的治疗措施之一[5]。但同时应强调：加用激素治疗结核性胸膜炎必须在强力抗痨治疗的前提下常规加用激素，且时间不宜过长、剂量不宜过大。
参考文献
[1]张敦熔，庄玉辉，金关甫.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000：261-262.
[2]胡立刚，司桂香，孙栋华，等.胸腔抽液后注入激素对胸膜炎后遗症的临床观察.临床肺科杂志，1999，4(3)：187.
[3]谢惠安主编.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000.326～327.
[4]林明贵，金关甫.糖皮质激素在结核病治疗中的作用.中国药师杂志，2003，6（1）：53～54.