（1贵州医科大学贵州贵阳550004）
（2贵州医科大学附属医院妇产科贵州贵阳550004）
【摘要】回顾性分析贵州省妇幼保健院收治的人工流产致子宫穿孔、肠穿孔患者的资料，对其行急症剖腹探查术，术中诊断子宫穿孔、肠穿孔。术后13天出院。本研究病历提示对于可疑人工流产后子宫穿孔、肠穿孔患者，应尽早明确诊断，及时治疗。
【关键词】人工流产；高危因素；子宫穿孔；肠穿孔
【中图分类号】R169.42【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）12-0252-01
1.病历资料
患者，女，31岁，孕8产3，因“人流术后36小时，下腹胀痛19小时”于2017年7月4日23点58分由平车推入院。平素月经规律，自诉3+月前于私人医院行人流术，术后月经未复潮。2天前于私人诊所行B超见：宫内早孕,36小时前要求终止妊娠于该院行人工流产术，术中可疑子宫穿孔，立即停止手术后予缩宫素治疗。术后出现发热症状，体温波动于37.5℃～38.5℃之间，予柴胡、复方氨林巴比妥对症处理后体温恢复正常。19小时前下腹痛加重，阵发性，有肛门坠胀感，伴少许阴道流血，暗红色，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无乏力、四肢厥冷，无发热、尿频、尿急等不适，5小时前再次就在于该诊所行阴道后穹隆穿刺抽出不凝血100ml,考虑子宫穿孔？故3小时前就诊我院。病程中精神欠佳，小便如常，大便未解。既往体健，孕8产3，平产2次，剖宫产1次，孕中期引产2次，人工流产2次。入院查体：T：36.8℃P：112次/分R：20次/分BP：90/68mmHg,一般情况欠佳，神清合作，心肺听诊无异常，腹软，下浮耻骨联合上2横指见一长约12cm横型陈旧性手术疤痕，下腹压痛、反跳痛，无及肌紧张，肝脾未闷及肿大，移动性浊音（-）；妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型；阴道通畅，皱襞存，有灼热感，粘膜无充血，见少量血性分泌物，无异味；宫颈光滑，有抬举痛，无接触性出血；子宫前位，丰满，有压痛，无反跳痛，活动好；左附件区扪及增厚，轻压痛；右附件区未扪及增厚，轻压痛。辅助检查：我院行B超提示（1）子宫内膜回声不均；（2）右附件区等回声包块；增粗的输卵管？其他性质待排；（3）左附件区液性包块；（4）盆腔中量积液（45mm）；急诊血常规：WBC4.06×109/L、HGB107.00g/L、NEUT％90.40％、PLT132×109/、凝血功能：D-Dimer8.16mg/L、APTT33.00秒、PT14.90秒、FDP13.40ug/ml、Fbg4.25g/L.C反应蛋白221.90mg/L,腹部立卧位片提示：腹部可见散在肠气分布，立位片肠腔内散在气液平面，双侧膈下见片状透亮影。考虑（1）子宫穿孔？（2）肠穿孔？在积极抗炎、止血、补液、促宫缩同时，急诊行剖腹探查术。术中见：盆腹腔大量淡血性积液，肠管广泛水肿、胀气，相互粘连，大量胧苔附着；子宫后位，如孕50天大小，质软，后壁中段一2.0cm穿孔，双侧附件外观无异常。探查忠见肠液及粪汁，探查整个肠管，发现据回盲部约70cm处肠管穿孔，破口约2.0cm×2.0cm，肠液及粪汁流出。行子宫穿孔修补、肠切除术、肠吻合术，清理肠管表面大量胧苔，甲硝唑溶液反复冲洗盆腹腔，右下腹留置橡皮引流管一根，术毕。取膀胱截石位，探查宫腔深约5cm,宫腔镜下见宫腔内多条条索肌性粘连带，少许组织残留，行清宫术。手术顺利，术后诊断：（1）子宫穿孔；（2）肠穿孔；（3）肠粘连；（4）腹膜炎；（5）宫腔粘连；（6）疤痕子宫。术后病人送重症监护病房，禁饮禁食、持续胃肠减压，严格抗感染、止血、促宫缩、静脉营养、抗凝、改善循环、减轻炎性反应等对症支持治疗。术后病理检查提示：（1）（宫内物）间质蜕膜样变的分泌晚期子宫内膜及血块。（2）（小肠穿孔肠壁）充血、出血伴急、慢性炎改变的肠管组织及炎性坏死组织。术后患者恢复良好，术后7天予引流管拔出，术后8天手术切口拆线，切口III/甲，术后13天痊愈出院。
2.讨论
人工流产作为避孕失败的补救措施，是计划生育手术中数量最多的一种。高危人工流产是指早期妊娠孕妇具有某些生殖器官或全身性病理因素。在人工流产手术时增加了难度，并有较高的危险性。子宫穿孔是人工流产术的严重并发症，发生率与手术者操作技术及子宫本身情况（如哺乳期妊娠子宫，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠、畸形子宫、屈位子宫等）有关[1]。据程怡民等报道[2]，在人工流产女性中，有30％～50％存在重复人工流产，有近1/5重复人工流产间隔时间小于半年。妇女人工流产次数越多，其不良发应和并发症的发生率越高。有统计资料显示经验丰富的操作者施行人工流产手术时发生子宫穿孔的危险性为1‰[3]。
本例患者因经济原因两次选择私人诊所行人工流产术，间隔时间小于半年，术前术者对患者高危因素缺乏认识，加之操作经验不够，导致发生并发症。子宫穿孔后治疗方法分保守和手术治疗，保守治疗需在明确破口较小，同时无大出血及内脏损伤的征象。破口大、有内出血或怀疑脏器损伤时需立即剖腹探查或腹腔镜检查根据病情处理[4]。由于术者对术后并发症的识别不足，导致病情延误，诊治延迟，致患者从发生子宫穿孔、肠穿孔到我院诊断并行手术治疗的时间长达24小时以上，虽不危及生命，术后恢复良好，但仍给患者在身心健康及经济造成损失。
半年内重复人工流产属“高危流产”，此时子宫尚未完全恢复，再怀孕后子宫脆弱并且柔软，易发生子宫损伤[5]。因此在行人工流产术前应详细了解患者病史及孕史，存在高危因素者应建议上级医疗单位手术，切勿盲目手术。术中可疑子宫穿孔、肠穿孔者应严密观察症状及体征，并及时行腹部立位片，尽早明确诊断，做到早诊断、早手术，从而减轻因子宫穿孔、肠穿孔给患者带来的痛苦甚至危及生命。
【参考文献】
[1]谢幸、苟文丽，妇产科学，人民卫生出版社，第8版，第383页.
[2]程怡民,任姗姗.中国人工流产服务现状、问题与对策[J].中国计划生育和妇产科,2011,(5):5-8.
[3]StubblefieldPG,CarrellisS,BorgattaL.Methodsforinducedabortion.[J].Obstetrics&Gynecology,2005,105(1):221-2.
[4]谢幸、苟文丽，妇产科学，人民卫生出版社，第8版，第384页.
[5]中华医学会计划生育学分会.人工流产后计划生育服务指南[J].中华妇产科杂志,2011,(4):319-320