（福建医科大学附属协和医院心脏外科350000）
【摘要】肺高血压是一种常见病、多发病，近年来更是以其越来越高的致残率和病死率，引起医学各界的高度重视。近年来兴起对肺高血压各种治疗的研究，各类靶向治疗药物及手术方式不断问世，而在本病中对强心方面的基础治疗则乏善可陈。本篇谨对其基础治疗作一探讨。
【关键字】肺高血压基础治疗强心
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)18-0142-02
肺高血压是指肺内循环系统发生高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺高血压，其中又以肺动脉高压多见。这是一大类以肺动脉压力增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡[1]。面对这一重大疾病，治疗显得尤为重要。随着对疾病认识的不断深化，各种肺高血压的治疗手段也层出不穷。然而无论在肺高血压的治疗任何方案中都不应缺少基础治疗，这也是在临床治疗中极易被忽视的。心肺相系，基础治疗中的强心治疗，具有极其重要的意义，下面就作一简要概述。心脏与肺息息相关，肺高血压的发展过程必然伴发心功能的不断恶化乃至衰竭，尤其是右心功能为著。正性肌力药物对右心衰竭的病人极为重要，当肺高血压患者合并右心衰竭时更是必不可少。主要应用的药物有：洋地黄制剂、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。有研究认为：地高辛改善肺高血压患者的右室功能不全状况，能够增加静息时右心输出量约10％，且可改善左心挤压的状态，正是基于地高辛可以帮助已经衰竭了的右心室发挥出所有的潜力而使右心功能得到改善，因而会被用于一些肺高血压患者。特别是与钙离子拮抗剂同用于IPAH合并右心衰的患者。一项针对17名伴有右心功能不全的原发性肺高血压患者的小规模研究显示，静脉应用地高辛可有限度的但很显著地改善心输出量，尽管同时肺动脉压也相应增高。另一项研究已证实地高辛可以明显的改善特发性肺动脉患者的心输出量[2]。
临床上，地高辛在心排血量＜4L/min或心脏指数＜2.5L/min/m2是绝对指征，右室明显扩张、基础心率＞100次/分、心室率偏快的房颤。地高辛可降低伴房性快速心律失常肺高血压患者的心室率，如心房纤颤，其使用指征则是休息时心室率＞90/分或轻度活动＞100/分。一般剂量为0.125-0.25mg/d，但应注意的是地高辛的治疗剂量和中毒剂量极为接近，易出现中毒症状：包括恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、厌食、头痛、嗜睡和昏迷、情绪低落、视物不清、夜寐及心律失常。故应定期监测血药浓度、观察临床症状。
尽管短期用药已经证明，但长期给药是否有效尚未可知，目前还没有一项可靠的研究支持长期应用地高辛来治疗肺高血压，或者是应用地高辛可以延长患者的寿命。
多巴胺可帮助晚期肺高血压患者心脏工作，增强心肌收缩力，增加心脏排血量，同时扩张血管，降低外周阻力，是重度右心衰(心功Ⅳ级)、急性右心衰患者的首选，起始剂量为3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。
多巴酚丁胺系拟交感胺类强心药物，主要机制是兴奋心脏β肾上腺素能受体，激活腺苷酸环化酶，使三磷酸腺苷转化为环磷酸腺苷，有增加心肌收缩力、心输出量和冠脉血流的作用，同时能降低外周血管阻力，降低心室充盈压，降低肺动脉压，抑制低氧性肺血管收缩等，在欧美许多医疗中心均推荐此方案，尤其是在针对肺动脉晚期患者的治疗[3]。米力农系Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂，被认为是NO供体类药物，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭，并具有降低肺动脉压力的作用，常用于儿科先天性心脏病术后常用药物之一[4]。米力农的强心作用在于抑制环磷酸腺苷(cAMP)水解，调节心肌内膜钙离子通道，从而发挥正性肌力作用，它能可否洋地黄类药物作用过程中的心率变化及心肌耗氧量增高等缺点。米力农的扩血管作用同时发生在动脉和静脉，使血管平滑肌细胞内cAMP依赖性蛋白激酶增加，导致平滑肌松弛，血管扩张，改善脑、肺、肾血流，降低肺循环阻力[5]。另有研究认为，米力农降肺动脉压机制为直接松弛肺血管平滑肌，扩张血管，降低心脏的前后负荷，增加心输出量，肺血管床为适应快速增多的血流而开放储备小血管，从而增加体循环血流量、减少肺循环淤血[6]。
米力农半衰期短，有报道米力农停药2h后，其血流动力学指标和心功能指标基本恢复至用药前水平[7]，且米力农药效与剂量呈正相关[蔡及明,杨艳敏,陈玲.米力农治疗心力衰竭和肺动脉高压的研究进展[J].国外医学,儿科学分册,2005(6):59-61.]，因此多主张在负荷量后给予静脉持续给药，以保持有效浓度。目前国内外推荐50μg/kg为安全有效的负荷量[8]。许多文献报道，用于治疗对iNO无反应的严重新生儿持续肺动脉高压疗效良好。而对于中重度新生儿持续肺动脉高压患儿，国外曾有学者报道，0.75μg/(kg·min)为最有效且安全的维持量[9]。长时间使用米力农并不能带来持久效应，反而会产生较多副反应，如血小板减少、血压下降、心肌缺血严重室性心律失常等，且有死亡的报道[10]，这多见于成人，而在婴幼儿则鲜有报道。
长久以来，无论是医务人员还是患者，对肺高血压都缺乏足够的认识。在临床工作中往往忽视它的存在；而在疾病的中晚期，多数医患更多的是关注肺血管的治疗，而忽视了“心”的治疗，这是一个严重的误区。关于肺高血压的强心治疗，2009欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南有了相对明确的建议：伴有快速房性心律失常的PAH患者，应该给予地高辛治疗以减慢心室率(循环医学证据：Ⅱb；证据水平：C)。事实上，在肺高血压的病程早期及时地强化心功能，并开展靶向治疗，可有效地延缓病程的进展，减少并发症；而在疾病的中晚期，强心治疗更是不可或缺的。
参考文献
[1]RubinLJ.Primarypulmonaryhypertension[J].NEnglJMed,1997,336(2):111-117.
[2]RichS,SeidlitzM,DodinE,OsimaniD,JuddD,GenthnerD,McLaughlinV,FrancisG.Theshort-termeffectsofdigoxininpatientswithrightventriculardysfunctionfrompulmonaryhypertension.Chest1998;114:787-792.
[3]NaeijeR,VachieryF.Medicaltreatmentofpulmonaryhypertension.ClinChestMed2004;22:517-27.
[4]徐校华,黄国英.新生儿低氧性肺动脉高压的发病机制研究[J].国际儿科学杂志,2008,35(6):548.
[5]韩秀珍,孙妍.米力农治疗小儿心力衰竭的临床应用[J].中国当代儿科杂志,2007,9(1):73.
[6]BrigMuktiSharma.Persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn:areview[J].MJAFI,2011(67):348-353.
[7]DavidLanfear,RameshCGupta,RashaNBazari,etal.ShortTermEffectsofMilrinoneonBiomarkersinSevereHeartFailure[J].Circulation,2008(118):S_723.
[8]VasanthH,Kumar1,DanielD,Swartzl,NasirRashidl,etal.Prostacyclinandmilrinonebyaerosolizationimprovepulmonaryhemodynamicsinnewbornlambswithexperimentalpulmonaryhypertension[J].JournalofAppliedPhysiology,2010(109):677-684.
[9]ChryssoulaTzialla,RosaMariaCerbo,GianfrancoPerotti,etal.Persistentpulmonaryhypertensionofthenewbornrefractorytoinhalednitricoxidetreatedwithmilrinone:acasereport[J].TheTurkishJournalofPediatrics2010(52):78-80.[10]HoffmanTM,WernovskyG,AtzAM,etal.Efficacyandsafetyofmilrinoneinpreventinglowcardiacoutputsyndromeininfantsandchildrenaftercorrectivesurgeryforcongenitalheartdisease[J].Circulation,2003,107(7):996-1002.