刘学良(盘锦市第一人民医院普外一科124000)
【中图分类号】R735.3+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0178-01
我院自2008～2011年共收治经手术证实的结肠癌并发肠梗阻28例，现报告分析如下：
1.临床资料
1.1一般情况：本组男17例，女11例，年龄34—74岁。28例中右半结肠癌14例、横结肠癌2例、左半结肠癌12例。临床表现为完全性肠梗阻症状11例、顽固性不全性肠梗阻17例。术中见全部病例肿瘤均侵及肠壁浆膜层，23例伴区域性肠系膜淋巴结肿大。4例不同程度腹腔内扩散，包括1例肝转移，2例与胰腺及后腹膜组织粘连固定，无法手术分离。
病理结果：腺癌19例，粘液癌9例。
1.2手术方式及转归：28例中13例入院24小时内急诊手术，15例经胃肠减压及对症治疗症状不缓解亦相继于住院一周内亚急诊手术。术中行一期右半结肠切除术9例、横结肠部分偕肿瘤切除1例、乙状结肠部分偕肿瘤切除2例、左半结肠切除术3例。其余13例均行结肠或盲肠造口术，其中4例经术前充分准备后再次手术行右半结肠切除1例，左半结肠切除3例。15例一期切除病例中发生术后吻合口漏3例，1例经积极支持及换药治疗4个月后再手术闭瘘成功，1例住院期间衰竭死亡，1例自动出院。9例永久性肠造口病人症状缓解后相继出院，其余病人均临床痊愈出院。
2.讨论
肿瘤性肠梗阻目前仍为临床上特别是无腹部手术的中老年病人肠梗阻常见病因之一。患者多以慢性不全性肠梗阻发病，亦有以急性完全性肠梗阻发病。结肠癌常以隐匿性生长、早、中期出现不规则腹泻、粘液便常易误诊为肠炎，即使出现粘液血便亦常按痢疾、痔疮治疗。有时对症服药可使症状缓解更易使人麻痹。常常癌侵及肠管周围致肠管缩窄或癌块堵塞肠腔出现肠梗阻症状时病人才认真就诊。以至于延误病情，失去根治机会。
大肠癌并发肠梗阻治疗上比较棘手。结肠内充满粪便，含菌量极高，梗阻后肠腔内细菌量又大量增加，而且由于回盲瓣的存在与制约，使癌肿与回盲瓣之间的病理解剖关系早期多类似闭袢型肠梗阻，致梗阻段结肠极度扩张。梗阻发展到回盲瓣功能丧失逆开放时，过度长时间扩张的结肠壁往往已严重增厚、水肿，血循环受到影响。肠壁组织修复愈合率下降，使手术难度及危险性增大。常不能同时解除梗阻又切除肿瘤，致病人承受分期手术的痛苦。
对于结肠癌并发肠梗阻的手术治疗目的最好是既解除梗阻又切除肿瘤，但不同性质的病变要求同时取得满意的效果，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。是一期切除吻合还是分期手术，至今意见尚有分歧。对于右半结肠癌并发肠梗阻目前的一致意见是尽量一期行根治性右半结肠切除术。
对于左半结肠癌性梗阻，手术方法的选择应根据梗阻近端肠段的病理变化轻重和全身情况来决定。对病程短、肿瘤范围不大，年龄较轻，全身状况较好，梗阻近端肠管血供良好，肠管扩张及肠壁水肿又不十分严重的病例，特别是不全性肠梗阻的病例，应争取一期切除吻合。一期手术最严重的并发症是吻合口瘘。为解决这个问题，目前国内外进行大量的研究及临床实践。1980年DUDLEY就介绍了术中结肠灌洗法，具体方法是：在梗阻近端，切开结肠插入一大口径硬质塑料管，作为排除结肠内容物之用，在回肠末端切一小口，插入FOLEY氏尿管通过回盲瓣进入盲肠，将FOLEY氏尿管充气，以阻止盲肠内液体逆流至回肠。用温热等渗盐水冲洗结肠直至流出液清亮为止。然后一期切除肿瘤，吻合肠道。DUDLEY自1984—1989年间应用上述方法为73例左半结肠梗阻病例中的60例施行了一期手术。手术成功率90%左右。此外，术中无污染的彻底肠减压，结肠内的抗生素溶液的灌洗，严格的无菌操作及良好的吻合技术，术后积极的营养支持及有效的抗菌及对症治疗等均是减少吻合口漏发生的不可忽视的因素。
对于全身情况差，梗阻段肠管条件不好的病人，从安全的角度出发，目前仍倾向不强求一期手术。除病情特别严重者分期手术已不满足于单纯为解除梗阻而进行的结肠造口术。目前常用术式有（1）一期切除肿瘤双口造瘘术。（2）Hartamann手术（肿瘤切除，近端结肠外置造瘘，远断端封闭固定于盆腔左侧侧腹壁，以后再行二期手术恢复肠道）。（3）切除吻合后近端肠造口术。从目前国内各家报道来看此类手术各有利弊。临床上应根据病情及手术条件谨慎选择施行。