刘玲通讯作者尚建英张燕高纯
四川省绵阳市中心医院四川绵阳621000
【摘要】目的：探讨高血压脑出血术后并发急性大面积肺梗死的急救和护理措施，提高护理人员对该类患者的综合抢救能力。方法：报道1例并进行分析总结。结果：1例诊断为脑出血术后并发急性大面积肺梗死且两度出现呼吸心跳停止的患者成功复苏并好转出院。结论：急性肺梗死具有较高的病死率，快速组织抢救并进行及时有效的心肺复苏，准确地实施治疗护理措施对于急性大面积肺梗死患者的成功抢救、有效治疗和预后都具有十分重要的意义。
【关键词】高血压脑出血；术后；肺梗死；急救；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0474-02
Onecaseofemergencyandnursinghypertensiveintracerebralhemorrhageaftermassivepulmonaryinfarctionpatientswithacute
LiuLingShangJianyingZhangYanGaoCun
(Mianyang,SichuanMianyangCentralHospitalneurosurgery621000)
【Abstract】Objective：Hypertensiveintracerebralhemorrhagepostoperativeacutemassivepulmonaryinfarctionfirstaidandcaremeasurestoimprovetheoverallabilityofnursestorescuetheclassofpatients.Methods：Reportedonecaseandsummarized.Results：Onecaseofpostoperativecerebralhemorrhagediagnosedasacutemassivepulmonaryinfarctioninpatientswithrespiratoryandcardiacarresttwiceappearssuccessfulrecoveryandimprovedanddischarged.Conclusion：Acutepulmonaryinfarctionhasahighfatalityrate,quicklyorganizetimelyandeffectiverescueandCPRaccuratelyimplementmeasuresforthetreatmentandcareofacutemassivepulmonaryinfarctionsuccessfulrescue,effectivetreatmentandprognosisareofgreatsignificance.
【Keywords】Hypertensiveintracerebralhemorrhage;Surgery;PulmonaryinfarctionFirstaid;Nurse
高血压脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一，发病急，进展快，病情凶险，术后并发症多，病死率高。肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子栓塞肺动脉系统造成肺循环障碍、肺动脉高压等病理生理过程。近年随着临床辅助检查的进步，PE已经成为继肿瘤和心血管疾病之后的居第三位的致死性病变，越来越被人们关注[1]。临床上急性肺梗死以血栓性肺栓塞最为多见，年老、长期卧床、严重创伤或手术后都可能是发病的条件。而脑出血术后患者因卧床、下肢静脉疾病等原因，容易并发急性肺栓塞甚至是肺梗死。由于治疗中有诸多的矛盾，临床治疗和护理上比较棘手[2]。本院多学科联合成功救治1例高血压脑出血术后并发急性大面积肺梗死患者，现将急救与护理体会报告如下：
1临床资料
患者，男，56岁，因突发言语障碍伴右侧肢体无力2天于2014年5月3日17:00急诊入住神经外科。入院时查体：T37℃，P82次/min，R20次/min，BP168/98mmHg。患者神志模糊，无言语，对痛刺激及大声呼喊能睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。辅查：头颅CT显示“左侧额颞叶脑出血”。入院诊断为：1、左侧额颞叶脑出血2、高血压病（2级，极高危）入院后予脱水降颅内压、改善脑循环等治疗，并急诊全麻下行开颅左侧额颞叶血肿清除术，术后意识清楚，恢复可。患者于术后第10天（2014年5月13日）09:15下床行走后突然出现大汗淋漓，口唇及四肢发绀，无法言语，立即予吸痰畅通气道，快速输液，急诊气管插管，吸氧，胸外心脏按压、球囊辅助呼吸及强心，升压等抢救措施，期间患者两度心跳呼吸停止，加用电击除颤，经抢救后，患者自主心跳恢复，呼吸机辅助呼吸，初步复苏成功。考虑临床诊断急性肺梗死，遂于2014年5月13日13时20分转入血管外科治疗。于转科当日（2014年5月13日）14:30在全麻下行下腔静脉滤器置入术+肺动脉置管捣栓吸栓术+溶栓术，术中造影见右侧髂静脉内血栓，下腔静脉扩张，置入下腔静脉滤器，对右下肺动脉血栓行捣栓吸栓术并局部溶栓治疗。术后安返ICU，予机械通气，多功能监护，控制血压，监测凝血功能；予冰帽亚低温脑保护、营养神经、脑促醒等治疗。当日（2014年5月13日）18:00患者呼唤有睁眼，左侧肢体可见自主活动，能完成握手等遵嘱动作。次日（2014年5月14日）08:30患者神志清楚，左侧肢体可见自主活动，生命体征：T38℃，P86次/min，R16次/min，BP125/80mmHg,氧饱和度98%以上，RASS镇静评分-1至0分。于2014年5月16日09:00顺利停机拔管，患者神志清楚，生命体征稳定，复查后示双侧各叶肺动脉及其部分分支多发肺栓塞与前次（2014年5月13日）相比有吸收。2014年5月17日09:00转回血管外科继续治疗并康复训练，于6月3日好转出院。出院诊断为：1、左侧额颞叶脑出血；2、急性肺梗死；3、高血压病（2级，极高危）；4、右侧肺动脉栓塞；5、心肺复苏术后；6、肺部感染；7、肝功能异常。
2护理措施
2.1急救护理
2.1.1及时发现患者病情变化肺栓塞患者发病急骤，护士应严密观察术后患者情况，发现异常及时报告医师。本例患者为高血压脑出血术后第10天下床活动后感不适，护士巡视过程中发现患者突发呼吸困难、胸闷、气短、大汗等体征后及时报告医师，同时予心电监护、吸氧、急查指尖血糖等护理措施。
2.1.2迅速组织抢救，有效心肺复苏肺栓塞患者病情变化快，临床表现多样，一旦发生猝死应争分夺秒组织抢救。本例患者在出现病情变化后随即发生心跳、呼吸停止，护士立即予开放气道，实行胸外心脏按压及球囊辅助呼吸，且在转运至NICU时仍跪于床上施救，保持心肺复苏有效且不间断，确保了复苏成功，也为后来的诊断、治疗赢得了机会和时间。
2.1.3准确执行医嘱，配合医师正确实施检查和治疗
2.1.3.1急性肺栓塞治疗以抗凝、溶栓、纠正右心功能不全和低血压为主体，溶栓治疗的绝对禁忌证:①消化道溃疡伴有出血;②近期脑血管疾病或脑脊髓术后;③颅内肿瘤等[3]。本例患者为高血压脑出血开颅左侧额颞叶血肿清除术后，属于溶栓治疗的绝对禁忌症，可能再次并发严重脑出血，因此在完善辅助检查后制订了全麻下行下腔静脉滤器置入术+肺动脉置管捣栓吸栓术+溶栓术的治疗方案。
2.1.3.2患者入监护病房，连续监测血压、心率、呼吸，定时做心电图和动脉血气等，同时遵医嘱应用药物，吸氧，吸痰，必要时气管插管、呼吸机支持通气。本例患者在改善通气功能后动脉氧饱和度恢复至正常值，于2014年5月16日09:00顺利停呼吸机并拔管。
2.1.3.3患者应绝对卧床休息，必须进行外出检查时应备好急救物品，开通绿色通道专人护送，尽量不搬动患者。
2.2病情观察与护理
2.2.1密切观察患者神志、瞳孔及生命体征；观察皮温及颜色；观察呼吸频率、节律、深度及呼吸音的变化；监测体温、血压、血氧饱和度，指导患者进行有效呼吸运动；严格记录24小时出入量。
2.2.2持续心电监护，密切关注心电图和血压变化，进行血流动力学的监测。每15～30min测量及记录血压1次，直至血压平稳减至每小时1次。有条件可放置深静脉导管监测中心静脉压，了解心功能和血容量情况，必要时可放置漂浮导管监测肺动脉压和肺动脉楔压[4]。
2.2.3下腔静滤器置入术的护理配合与观察
安放下腔静脉滤器，可有效地防止下腔静脉、髂静脉、股静脉等部位的血栓脱落后经下腔静脉循环至肺动脉，使肺栓塞的发生率由60%~70%降至0.9%~5%［5-6］。术后早期适当活动患肢，或予空气波压力治疗。实施有效的体位护理，严密观察下肢皮肤温度、色泽及足背动脉搏动情况，加强观察相关并发症如血栓形成，空气栓塞，感染和导管所致血栓脱落等。
2.2.4药物抗凝治疗的观察和护理
脑出血是溶栓治疗的禁忌症，但病情相对稳定的患者可考虑抗凝治疗。抗凝治疗可以防止血栓进一步繁衍，并通过内源性纤溶活性溶解已生成的血栓[7]。本例患者在术后继续给予低分子肝素和华法林抗凝治疗，为避免低分子肝素的抗凝作用导致注射部位出现硬结，采用了肚脐周围左右交替的皮下注射操作，缓慢注射完毕后不予增加外力压迫，将棉签轻轻停留在注射部位5~10s使其停止渗液。同时指导患者应在每天同一时间口服华法林，严格遵医嘱，不可擅自停用药物。
2.2.5并发症的观察和护理
2.2.5.1及时发现出血倾向溶栓及抗凝治疗的最大副作用是出血，发生率为5％～7％，致死性出血的发生率为1％，颅内出血发生率为1.2％，约半数死亡[8]。因此，应注意患者的神志变化，观察有无颅内出血的征兆；行口腔护理时动作轻柔，观察口腔黏膜、牙龈有无出血；观察患者有无咯血、呕血、便血和穿刺局部出血；了解患者有无头痛、四肢活动障碍等症状，定期监测凝血功能。
2.2.5.2警惕下肢深静脉血栓形成严密观察患者有无足部疼痛、苍白、麻痹、变冷、感觉异常、无脉搏的症状，及时向医师报告异常情况。注意监测患者下肢周径，如一侧大腿或小腿周径较对侧大于１cm即有意义。
2.3一般护理
2.3.1保持环境安静舒适，定时通风消毒。绝对卧床休息2～3周，避免突然改变体位，禁止搬动，如果已经确认肺栓塞的位置应取健侧卧位。发热患者予物理降温。
2.3.2心理护理脑出血患者合并PE发病急，病情重，患者容易出现烦躁、焦虑甚至恐惧心理，护士应关爱病人，帮助患者树立起战胜疾病的信心。本例患者在并发肺梗死术后次日（2014年5月14日）神志即转为清醒，但无法言语，护士及时给予了心理干预，使患者能积极配合治疗护理。2周后患者有表达意愿，予提供手写板，鼓励其简单书写，以利交流，同时也有助于肢体运动锻炼。
2.3.3饮食与基础护理为病人制定科学的饮食计划，宜食用富含蛋白质及纤维素的低脂软食，忌辛辣，少量多餐，多饮水；戒烟酒，多进食新鲜水果蔬菜，预防便秘，必要时给予开塞露。定时翻身，保持皮肤的完整性。
2.4出院指导
2.4.1对病人的生活方式进行评估，告知病人吸烟、饮酒等不良生活习惯对疾病的影响，嘱其穿柔软衣服，使用弹力加压长筒袜防止下肢静脉曲张。卧床时抬高患肢，避免长时间坐卧，适当予以肢体按摩。
2.4.2排便行为可诱发肺栓塞，甚至造成病人晕厥猝死。告知患者进食富含纤维素的食物，少吃糖类，控制肥胖，排便时不可过分用力。
2.4.3按时服药，定期复查做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，使患者了解持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，指导患者自护，定期复查。
3讨论
3.1急性肺栓塞发病急、病死率高，重在预防，护士要了解肺栓塞的发生发展过程，筛查高危人群，动态进行患者评估，以采取有效的干预措施，减少肺栓塞的发生
3.2平时应注意护士心理素质与基本技能的培训，提高护士病情观察能力，可以为救治赢得时间。本例患者抢救过程中护士镇定、熟练实施护理操作，使患者复苏成功，为后续的诊断与治疗赢得机会。
3.3护士应熟练掌握溶栓药理作用、操作步骤和要求，正确使用抗凝药物，及时发现有无出血等并发症的发生，以达到诊断正确、治疗及时、护理到位。
3.4对于此类患者的救治，利用多学科合作平台快速组织抢救，及时开通绿色通道，才能确保患者安全。
综上，急性肺梗死具有较高的病死率，加强病情观察，快速组织抢救并准确地实施治疗护理措施对于急性大面积肺梗死患者的成功抢救、有效治疗和预后都具有十分重要的意义。
参考文献
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[8]江灶金．急性肺栓塞的护理体会[J]．中华临床医学研究杂志，2005.11(13)：1903
作者简介:
刘玲，性别：女，年龄：34岁，职称：护师