于生喜李想
（大连市儿童医院麻醉科辽宁大连116012）
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0247-02
1临床资料
男孩，12个月，10Kg，因外伤出现恶心、呕吐昏迷，诊断为“颅内硬膜下血肿”，拟在全麻下行“开颅硬膜下血肿清除”术。患儿既往史健康，无家族史、遗传病史。术前访视，患儿面色苍白，嗜睡，双瞳孔等大，心肺听诊无异常，实验室检查，Hb8.4g/L，Hct29%，心电图无异常，CT诊断左侧额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。术前备浓缩红细胞2个单位。
患者入手术室后，HR140次/分、BP98/50mmHg、SpO299%。吸氧并静注咪达唑仑0.5mg、依托咪酯3.0mg、舒芬太尼5ug，静注罗库溴铵6.0mg进行麻醉诱导，维持吸入七氟醚，同时静脉滴注得普利麻70mg/h、瑞芬太尼0.10ug?kg-1?min-1维持麻醉。术中监测有创动脉压和CVP，有创动脉血压为90/50mmHg，CVP为3mmHg。手术开始输入乳酸林格氏液、羟乙基淀粉血浆和浓缩红细胞。打开硬膜外腔清除血肿，患者血压下降至65/35mmHg，加压输血输液，同时术者发现硬膜下有活动性大出血，此时患者血压下降至40/20mmHg，HR下降至90次/分，停用麻醉药物，患者血压继续下降至20/0mmHg，患者心脏停跳，静脉注射肾上腺素1.0mg，同时心脏按压并进行脑部冰袋降温，30秒后，患者心跳恢复，HR120次/分，继而上升至180次/分，血压上升到80/40mmHg，加快输血输液，CVP为4mmHg，此时患者颅内还在出血，查动脉血气HB5.9g/L，Hct18%，PH7.40，BE-6mmol/L。静脉注射10%碳酸氢钠30ml,急配血4个单位浓缩红细胞，同时准备血浆、冷沉淀和血小板。心跳恢复10分钟后患儿血压稍微有下降，HR由180次/分降至150次/分，加压输入2个单位红细胞后查血气，HB10.9g/L，此时新配红细胞没有到手术室，输入血浆和血小板，术者开始探查止血处理，患者再次大出血，血压和心率下降，血压下降至40/20mmHg，HR下降至120次/分，加压输液，静脉注射多巴胺8ug?kg-1?min－1，查动脉血气HB和Hct太低，血气结果没有显示，术者停止操作，加快输血浆、冷沉淀、代血浆和乳酸林格氏液，CVP保持在3～5mmHg之间，BP在40～20mmHg上下，4个单位浓缩红细胞到手术室之后输血，患者血压和心率逐渐回升，血压升至70/40mmHg，HR升至135次/分，术者继续探查硬膜下，患者血压和心率再次下降，血压最低降至30/15mmHg，心率下降至80次/分，静脉滴注肾上腺素0.1ug?kg-1?min－1，异丙肾上腺素0.05ug?kg—1?min－1，此时患者还是有大量出血，压迫止血，患者血压收缩压一直维持在30mmHg左右，HR维持在100～140次，CVP在2～4mmHg，查动脉血气，HB7.6g/L,Hct23%，PH7.08，静脉注射10%碳酸氢钠20ml，开颅后的两个小时后，患者出血量开始减少，患者血压升至65/30mmHg左右，HR维持在130次/分，CVP在4mmHg左右，手术经过3小时50分钟，患者又经历几次出血，血压也一度再次下降至30mmHg，成功止血，出手术室前血压维持在60/30mmHg，HR120次/分，测动脉血气：HB5.1g/L，Hct15%，继续加压输血，术中总计输入了红细胞12个单位，血浆730ml，冷沉淀2个单位，血小板1个单位。乳酸林格氏液1500ml，羟乙基淀粉500ml，估计出血量3300ml，尿量75ml，静脉注射10%葡萄糖酸钙2.0ml。到ICU后，继续输血输液，血管活性药物多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素，到ICU后的1个小时后，查血气，HCT30%，HB9.3g/L，乳酸5.5mmol/L，PH7.39，钙0.56mmol/L，糖18.2mmol/L，继续输浓缩红细胞2个单位，冷沉淀2个单位，血小板1个单位，补钾、补钙，纠正电解质紊乱，应用血管活性药物，呼吸支持，手术后的3个小时患者血压逐步回升100/62mmHg，HR163次/分。此后患者的生命体征基本平稳。患者经过两个月的治疗，除右侧肢体肌力下降外，其他正常，患者出院。
2讨论
颅内硬膜下血肿手术中出血的风险很大，所以术前准备要充分，患者如果有失血状态，应该在术前进行容量复苏，但是颅内出血患者受到颅内压的影响，容量复苏往往受到影响。
该患儿为严重失血性休克，失血性休克最首先的措施就是容量复苏，包括液体和血液，在输什么液体的问题上一直有争论，抗休克先用晶体液已经趋向一致，胶体液的应用决定毛细血管壁是否完整及功能性细胞外液是否恢复。有限量的给予1000-1500ml中分子右旋糖酐或羟乙基淀粉仍无异议。近年来有用高渗氯化钠溶液1.8%治疗失血性休克，比等渗有效，可以诱发毛细血管括约肌扩张，增加微循环血流。可以使细胞外液重新分布，增加血容量。增加心肌收缩力，使心排血量增加，恢复血压更快[1]。欧洲最新的出血指南[2]中提到，创伤休克出血输液首先是晶体液，可以应用高渗氯化钠溶液，在应用后血流不稳定，才考虑应用胶体液。失血性休克在是否应用血管活性药物的问题上也有争论，如果严重失血性休克已经濒临心脏停跳，再补充血容量不能立即回升血压时，常不得不采用正性变力药物及血管收缩药物，如多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素。2013版的欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南上提出，若患者对液体治疗无应答，建议使用血管升压药物，以维持目标动脉压。若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药物。
大量输血是指一次输血超过患者自身血容量的1～1.5倍，1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ug?kg-1?min-1[2]，该患者属于大量输血，大量输血的并发症有凝血障碍、枸橼酸中毒、高钾血症等，因此需要补充凝血因子、纤维蛋白原和血小板防止凝血障碍，血浆是承载血细胞的基质，成分主要是水、电解质、糖和蛋白[2]。冷沉淀富含Ⅷ因子和纤维蛋白原的制剂，血小板是止血机制中的重要因素。大量的输液和输血，由于稀释的原因造成了，凝血因子和血小板浓度的急剧下降，会造成严重的凝血障碍，加重出血，所以术中补充凝血因子纤维蛋白原、血小板就很重要。此外，大量输血还有可能引起枸橼酸中毒，表现为低血钙，使心肌动作电位Ⅲ相缩短，钙内流减少，兴奋耦联作用减弱，心肌收缩力下降。该患者输血5个单位后，血钙下降，动脉血气监测，钙离子浓度在0.33mmol/L，该患者只在手术结束时静脉注射氯化钙2ml，低血压是否和钙离子有关，值得考虑。
该患者容量复苏，在血球缺乏情况下，大量输液使血液稀释很严重，以至于血气分析没有显示血球压积结果，必然造成血液携氧能力的大大降低，休克治疗的终极目标是增加组织供氧量（DO2）DO2=CO×CAO2，血红蛋白稀释到极限值，携氧能力很低，CAO2会很低，组织供氧量（DO2）也会很少，是否应该采用当前主张严重创伤宜实施损伤控制性复苏，是否允许一定的低血压等等都需要我们探讨。
参考文献
[1]盛卓人，王俊科，实用临床麻醉学.第四版.北京：科学出版社出版，2009:455.
[2]庄心良，曾因明，陈伯.现代麻醉学.第三版.北京：人民卫生出版社，2004:1728-1729.