郝军
（辽宁省营口市中心医院神经外科115002)
【摘要】目的探讨小骨窗开颅联合双侧脑室引流治疗高血压性脑出血的临床效果。方法选取自2009年11月至2012年3月来我院诊治的高血压性脑出血病人资料，该组研究对象皆采取小骨窗开颅联合双侧脑室引流的治疗方法，对其进行回顾性分析。结果此种方法可以迅速清除脑出血造成的血肿，治疗时间短，不易发生慢性脑积水。结论小骨窗开颅联合双侧脑室引流对于治疗高血压性脑出血效果显著，可作为临床一线治疗方法。
【关键词】小骨窗开颅联合双侧脑室引流高血压性脑出血疗效
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）05-0068-02
【Abstract】ObjectiveToexplorethesmallbonewindowcraniotomycombinedwithbilateralventricledrainageinthetreatmentofhypertensiveintracerebralhemorrhageclinicaleffect.Methodsthepatientsofhypertensivecerebralfrom2009Novemberto2012Marchinourhospitalfordiagnosisandtreatmentofhemorrhage,thestudygroupweretakentreatmentmethodofsmallbonewindowcraniotomycombinedwithbilateralventricledrainage,retrospectiveanalysiswasperformedonthe.Resultsthismethodcanquicklyremovethehematomaincerebralhemorrhage,treatmenttimeisshort,lesspronetochronichydrocephalus.Conclusionsmallbonewindowcraniotomycombinedwithbilateralventricledrainagefortreatinghypertensivecerebralhemorrhagesignificanteffect,canbeusedasafirst-linetreatment.
【Keywords】smallbonewindowcraniotomycombinedwithbilateralventriculardrainagehypertensivecerebralhemorrhagetherapeuticeffect
随着社会的不断发展，高血压病的发病率随之上升，而其所致的脑出血是众所周知的高发病率、高病残率和高病死率的疾病，发病后30d内病死率高达44%[1]。同时高血压性脑出血并破人脑室易并发急性脑积水，使病情更加复发。所以，治疗的关键是及时清除脑内及脑室内血肿、避免继发性脑积水的出现。我院对2009年11月至2012年3月收治的56例高血压性脑出血患者采取小骨窗开颅联合双侧脑室引流治疗，临床效果显著，现作如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料选取来我院治疗的高血压性脑出血病人共计56例，年龄48～77岁，平均约61.2岁，其中男49例，女24例。按高血压脑出血意识状态分级[2]:I级0例，II级3例，III级14例级，IV级33例，V级6例。发病至手术时间:<6h34例，6～12h12例，>12h10例。
1.2诊断所有患者术前均行颅脑CT明确出血部位及出血量。
1.3治疗麻醉方式:全部采用气管插管，全麻。手术方法:根据颅脑CT明确病变位置，先行小骨窗开颅脑内血肿清除术:取脑内血肿对应脑皮层位置作纵行长弧形切口约6cm，小骨窗作长椭圆形，约4cm×3cm，于脑皮层少血管区穿刺明确血肿位置后作脑皮层1.5-2cm切口，清除血肿，电凝止血后观察半小时，若无活动性出血，可在血肿腔壁涂抹医用生物蛋白胶并敷贴明胶海绵;关颅后作双侧脑室引流术。术后血压控制：手术完成后缓慢撤除麻醉药，并使用镇静药>6h，防止血压剧烈变化引起再出血;术后控制血压在140-150/85-90mmHg，可经静脉给予降压药物，待患者可自行口服降压药。脑室引流管:术后第1d起在双侧脑室内注入尿激酶各2万U/次，3次/d，合用庆大霉素2万U/次或头抱曲松钠50-100mg/次，注入后夹管2h后开放，术后第1d行腰穿，第3d开始腰穿后鞘内注人庆大霉素2万U/次，待血性脑脊液转淡后行腰大池引流;引流管拔除指证：引流管于三四脑室内无出血，侧脑室内出血基本消失，无脑室感染征并夹管24h复查CT排除脑积水后拔除。
2结果
2.1血肿清除一次手术脑内血肿清除者47例，>70%((83.93%)，术后再出血需2次手术者2例(3.57%)。
2.2颅内感染脑室引流管拔管时间为3-15天，平均8.5天。颅内感染8例(14.29%)，无1例患者因颅内感染死亡。
2.3预后情况术后随访3～6个月，并用ADL法(日常生活能力)进行分级:I级8例(14.29%)，II级14例(25.00%)，III级15例(26.79%),IV级11例(19.64%),V级6例(10.71%)，死亡3例(5.36%)。
3讨论
据文献报道:高血压脑出血的中、重型患者，手术指征明确后应积极采取超早期(发病后6h以内)手术治疗，能减轻血肿周围脑组织水肿、变性和坏死所致的不可逆性损害，避免脑病所致的生命危险[3]。目前脑内血肿可使用穿刺粉碎术及骨瓣(骨窗)开颅血肿清除术清除，但对于脑出血并破入脑室者采用小骨窗开颅清除血肿简便、有效。前者手术快捷、可局麻下操作、手术损伤少;同时其缺点为非直视下操作，止血效果差，同时其首次穿刺血肿清除量少，残留部分需用尿激酶等溶解血肿后渐引流清除，有报道148例穿刺，首次清除血肿50%以上24例，只占16.22%[4]。本组病例采用小骨窗开颅，手术过程迅速，平均需时23min，骨窗大小约4cm×3cm，脑皮层切口1.5-2cm，首次脑内血肿清除47例，>70%(83.93%)。此种手术方法简单快捷，手术时间短，损伤少，血肿清除较彻底，并减少继发性脑水肿的发生率。对于脑室内血肿，可在脑内出血清除后同时作双侧脑室引流。控制好血压对于减少术后再出血的发生率异常关键，本组患者术后全部送往ICU进行监测，缓慢撤除麻醉药物，同时以镇静药物替代，以减少病人因不适躁动而引起的血压剧烈波动，同时严密监测血压，早期进行降压治疗。
连正华等研究分析了584例脑室外引流术，发现脑室感染率为10.4%，其发生率与引流时间有关，但非线性关系，前4d内发生率最低，第10-12d发生率最高，感染发生的平均时间为6.8d[5]。本组病例脑室出血引流采用双侧引流，同时早期足量使用尿激酶，作有效引流;预防性静脉使用抗生素的同时脑室内及鞘内亦可使用;早期及反复腰穿或腰大池引流，可有效避免慢性脑积水的发生;加强护理工作，同时调节患者免疫力，本组颅内感染率及慢性脑积水的发生率相比国内外的相关报道偏低。
综上报道，小骨窗开颅联合双侧脑室引流治疗高血压性脑出血的治疗方法术式简便、快捷，患者术后再出血及慢性脑积水发生率低，可作为高血压性脑出血的一线治疗方法。
参考文献
[1]王忠诚主编.神经外科学[M]，武汉:湖北科学技术出版社，1998.687.
[2]刘牧之.显微外科手术解剖学[J]，第2版.北京:人民卫生出版社，1989.28.
[3]张延庆，颜世清，伦学庆，等，重症高血压出血超早期手术治疗[J]，中华神经外科杂志,1998,27:238.
[4]韦玺，唐福明，郑颖锋，等.尿激酶在微创颅内血肿清除术148例中的应用[J].HenanJourmalofPracticalNervousDiseases,2002,9:32.
[5]连正华，石志才，脑室引流术后感染:584例监护时间和置换导管的结果[J]国外医学?神经病学神经外科学分册，1997,24(5):265.