张金婷（承德县人口与计划生育局技术服务站河北承德067400）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0255-01
【关键词】利凡诺羊膜腔注射引产术胎盘滞留缩宫素
2000年1月至2009年8月，我们应用利凡诺行中孕引产，引产后胎盘滞留﹙retainedplacenta,RP﹚20例，经非手术治疗均痊愈。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料RP20例，20～32y，平均25.5y;均发生在妊娠14～16w8例，18w8例，20w4例；经产妇8例，初产妇12例；有人工流产史5例。
1.2引产方法所有病例均经腹行利凡诺羊膜腔内注射引产术，用药剂量为100mg。
1.3RP的诊断标准以胎儿娩出后记时，≥30min胎盘未娩出且无胎盘剥离征象、无软产道裂伤及阴道出血者。
1.4RP处理的时间及方法RP后，10min内处理12例，30min内处理8例。方法是应用缩宫素(oxytocin,OX)20～30IU。经腹扪清子宫轮廓的16例经腹壁宫体肌内注射，腹壁肥厚或子宫轮廓不清者4例采用宫颈或是臀肌注射。
2结果
2.1处理的效果注射缩宫素后，30min排除12例；60min排除6例；另2例经6h肌注缩宫素20IU，均于产后24h内自然排出。所有病例均目检证实胎盘完整，或B超提示宫腔内无组织残留，无1例发生大出血及需行清宫术。
2.2随诊产后随诊6个月，无1例晚期产后出血；月经复潮时间为30～45d。
3讨论
3.1问题提出与解决我们自1989年始终一直采用经腹行利凡诺羊膜腔内注射引产术，虽未发生子宫破裂、宫颈裂伤及羊水栓塞等并发症，但是在妊娠14～20w引产时常有RP。以往遇到RP助产者常下压宫底，轻拉脐带或是用手剥离取胎盘，因该月份脐带细且弹性差、多成扭曲状，导致脐带断离或是胎盘、胎膜剥离不全，部分胎盘残留出血多于400ml，而被迫行清宫术。由于子宫较大且软，又缺乏B超监测，术者钳夹胎盘是相对盲目，有引起子宫穿孔的危险；又因手术时间较长，子宫不能缩复或是收缩不良，往往出血较多，有时需要输血。我们曾诊治1例17w双胎的孕妇，引产因RP即行清宫术，后经B超检查证实仍有组织残留，但患者高热不退，经静点头孢曲松钠2g,甲硝锉500ml静滴，每日1次，同时应用中药清热解毒，治疗2d后高热始退，而后肌注缩宫素20IU，3d后自子宫排除重约30g胎盘组织(经病理学检查证实)。
我们认为利凡诺至中孕引产RP的主要原因是:此法作用温和，对部分妊娠16w左右的子宫作用较弱，诱发的宫缩力度不足使胎盘与宫壁发生错位、剥离而排出，因此，需要研究一种安全、无创减少RP的方法。
一次偶然的机会，1例妊娠16w要求引产者，在胎儿娩出近1h时胎盘仍未排出，值班的助产人员一时性急，稍一用力牵拉脐带即发生断裂而致RP当时病房无清宫术的设备，而该例宫口仅容2指，处理相当棘手。我们经腹扪清产妇子宫轮廓后，子宫体肌壁注射缩宫素20IU，约10min后胎盘、胎膜竟自然排出，检查完整无缺损，出血量亦极少。有了此例经验后，我们于1998年1月开始，将此法用于临床。
3.2此法处理RP的优点(1)操作不复杂，不需要特别的技术，只需密切观察宫缩、子宫排出物及出血情况；(2)避免了因宫腔操作或是清宫给患者带来的疼痛和不适感；(3)不增加产后出血量，不会导致继发感染；(4)避免了子宫腔操作损伤子宫和其他脏器。
3.3本法处理RP应注意的事项(1)胎儿娩出后发生大出血时，应先结合助产情况，在严格消毒下行阴道检查，如系软产道裂伤，应及时缝合止血、修复创伤；如系RP应行B超检查排除胎盘植入，首先经腹壁于子宫体肌壁或是经臀肌注射缩宫素20～30Iu，同事正确按摩子宫，静滴缩宫素和止血药物，并做好输血准备。胎盘娩出后应仔细目检是否完整；(2)如子宫仍出血，应行B超检查，若有胎盘残留，应行清宫术；(如系胎盘植入，B超检查绒毛侵入子宫浅肌层或深肌层，严重者绒毛穿透子宫全肌层，达到浆膜，甚至穿透浆膜。则称为(placentapercreta,PP)。不论何种植入性胎盘，均不可强行剥离，可将脐带于根部结扎，胎盘留置宫内，以后无胎儿胎盘血液循环，可自然吸收(尤其妊娠月份小者)或继发感染化脓由宫腔排出，否则会引起大出血，而不得不行子宫切除术。RP在徒手胎盘或清宫术前必须行B超检查，产科工作者切勿掉以轻心。