曾广键刘焯敏王志沩（广州市花都区新华社区卫生服务中心<新华医院>510800）
【摘要】目的研究并探讨采用锁定钢板固定制定儿童股骨干骨折术后不愈合的临床效果。方法选用我院2010年2月-2011年2月确诊收治的20例儿童股骨干骨折术后不愈合患者，采用锁定钢板固定的方法进行治疗。采用取出内固定物，清理骨折断端的疤痕以及硬化的骨面，将骨髓腔钻通，并沿着股骨干轴放置锁定钢板。对于未能充分显露的钢板两端锁定孔需在X线透视下经皮下置入螺钉进行固定，固定完成后在骨折端进行充分植骨。结果20例患者术后随访6～12个月，所有患者的骨折均完全愈合；骨折的愈合时间为6～14周，平均（10.2±0.5）周；术后17例患者的患肢长度以及关节功能恢复正常水平，其余3例患者的患肢均缩短或增长1～1.5cm，整体治疗效果较好。结论采用锁定钢板固定治疗儿童股骨干骨折术后不愈合患者具有创伤小，固定牢固等优点，能够促进患者骨折的愈合，效果较好。
【关键词】锁定钢板固定儿童股骨骨折术后不愈合疗效分析
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）22-0112-02
Lockingplatefixationinthetreatmentofpediatricfemoralshaftfracturenonunionafteroperation
【Abstract】Objective:Tostudytheclinicaleffectsoflockingplatefixationforchildren'sfemoralshaftfracturenonunionafteroperation.Methods:Selectedinourhospitalfrom2010February-2011yearinFebruaryweretreated20casesoffractureoffemoralshaftinchildrenpostoperativenonunionweretreatedwithlockingplatefixation,methodoftreatment.Theremovedinternalfixation,cleanfracturescarandhardeningofthesurfaceofbonestump,thebonemarrowcavitydrilled,andalongthefemoralstemshaftlockingplate.TwoendsofsteelplateforfailingtofullyrevealthelockingholesintheX-raysubcutaneousplacementofscrews,fixedaftercompletionofsufficientbonegraftinthefractureend.Results:20patientswerefollowedupfor6～12months,allfractureshealedcompletely;thefracturehealingtimewas6～14weeks,averaged(10.2±0.5)weeks;normallevelin17patientswithlimblengthandjointfunctionrecoveryafteroperation,theother3patientswithlimbshortenedorgrowthof1～1.5cmoverall,bettertreatmenteffect.Conclusion:Theuseoflockingplatefixationforthetreatmentofchildren'sfemoralshaftfracturenonunionafteroperationinpatientswithlesstrauma,firmfixationandotheradvantages,canpromotethehealingoffractures,effectisgood.
【keyword】lockingplatefixationfemoralfracturesinchildrenpostoperativenonunioncurativeeffectanalysis
股骨干骨折是目前临床中较为常见的儿童下肢骨折，给予患者保守治疗一般可获得良好的治疗效果[1]。但近年来，随着医学上对于骨折解剖复位的进一步追求，手术治疗逐渐取代传统的保守治疗，术后并发骨折不愈合的患者逐年增多[2]。如果手术时医生的操作不当或是选择的固定物不当均可能导致患者并发骨折不愈合，继而导致骨折固定物出现一定的松动，使得患者的身体遭受功能障碍与肉体疼痛双重影响[3]。因此，积极的治疗骨折不愈合，促进骨折愈合，恢复患者的患肢功能是目前医学上所面临的重要问题。对于股骨干骨折不愈合的常用治疗方法是内固定手术，疗效肯定。本次研究，笔者选用锁定钢板固定的方法对我院20例儿童股骨干骨折术后不愈合患者进行治疗，临床治疗效果较好。现将部分研究资料整理报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究共选择我院2010年2月-2011年2月确诊收治的20例儿童股骨干骨折术后不愈合患者，其中男12例，女8例，患者年龄4～10岁，平均年龄（7.4±0.2）岁。患者左侧骨折11例，右侧骨折9例，所有患者均为股骨踝上4cm与股骨粗隆下2cm之间骨折。20例患者中既往接受过1次手术治疗的14例，其中钢板固定12例、外支架固定2例；接受过2次手术治疗的6例，其中第一次手术术后骨折不愈合、二次手术采用钢板固定加植骨4例，外支架固定加植骨2例。患者术后骨折不愈合时间6～25个月。患者入院后均进行常规检查并作一定的术前准备，入院2～5d进行手术治疗。
1.2治疗方法
所有患者均进行全身麻醉。手术取平卧位，根据患者此前手术治疗是否有内固定选择合适的切口长度，在原手术切口瘢痕的基础上切开皮肤以及股外侧肌，对于内部有钢板固定的患者仅仅只需显露钢板外侧而并不需要剥离钢板周围的肌肉以及骨膜，旋下螺钉并取出钢板。术中我们发现本组研究的患者其骨折处原有用于钢板固定的螺钉均有了不同程度上的松动，进而影响了钢板的固定，引发术后骨折不愈合。
手术切除患肢骨折近、远端各2cm之内的骨痂以及纤维瘢痕，并使用咬骨钳对骨折断端的硬化骨质进行休整，露出内部的新鲜骨面。使用克氏针将上下两端的骨髓腔钻通，使用骨刀将骨折端骨皮质打毛糙后复位骨折端，选用大小合适的锁定钢板自手术切口插入股骨上下段骨膜外，钢板插入后应该贴合于骨干轴线以及骨干中央，完成后使用持骨器将钢板与骨折端进行临时固定，X线透视检查确定钢板的上下螺钉孔后用克氏针经皮下刺入固定。经克氏针做点式切口后使用直血管钳做钝性分离达螺钉孔，在锁定螺钉孔拧入导向套筒后，测定钉道深度，取下套筒后，选择长度合适的锁定螺钉拧入螺钉孔并使之与钢板锁扣紧密贴合骨植骨，在钢板的上下两端均安放3～4枚锁定螺钉，钢板中部的螺钉孔位置暂时空置。检查骨折对位是否完好，钢板固定完成后使用生理盐水进行冲洗。取髂骨植骨，并将咬骨钳清理下的骨痂一起植入，进行负压引流，全部完成后逐层缝合切口。
术后2～3d应由护理人员指导手术患者进行股四头肌收缩以及踝关节屈伸练习，术后连续使用7～10d抗生素，避免发生病菌感染，术后4周指导患者进行膝关节的屈伸练习[4]。
1.3观察指标
所有患者术后跟踪随访6～12个月，观察记录患者的骨折愈合时间、患者长度恢复情况以及关节功能恢复情况。
2结果
患者术后的X线片观察显示患者的骨折对线对位情况均较好，内固定牢靠，手术切口均在术后一期内得以恢复，术后2周进行手术拆线。20例患者术后随访6～12个月，所有患者的骨折均完全愈合；骨折的愈合时间为6～14周，平均（10.2±0.5）周；术后17例患者的患肢长度以及关节功能恢复正常水平，其余3例患者的患肢均缩短或增长1～1.5cm，整体治疗效果较好。
3讨论
目前医学上，治疗儿童股骨干骨折术后不愈合的方法多种多样。采用普通钢板切开复位固定治疗时需要对患者的骨折端进行大范围剥离，骨折患者骨折不愈合处的骨质较为疏松且不规则，严重的患者骨折折端纤细短小，手术时为了避开原手术的固定螺钉孔，需要在一定程度上的改变钢板贴合情况，再加之骨折端不平整，再次固定往往不牢靠[5]；使用髓内钉的固定方式对患者的转子窝伤害较大，并有可能引起股骨头坏死，同时也不能较好的控制骨折端的旋转情况[6]；单臂外支架固定的方法因为侧方应力屏蔽，后期会对骨折的愈合产生不良影响，并且固定螺钉需要穿过肌肉，术后容易引发钉道感染以及关节僵硬[7]。
本组研究，笔者采用了新型的锁定钢板固定的方法治疗儿童股骨干骨折术后不愈合患者20例，治疗效果较好，根据其治疗结果反应出该方法具有如下优点：①手术只需小范围的剥离骨折端骨膜，切除以往手术的纤维瘢痕以及周围的骨痂，对患者的创伤较小，无需对骨折端进行重复破坏；②采用股外侧肌下股骨骨膜外插入锁定钢板，横跨骨折端桥接固定，锁定钢板的两端与螺钉之间形成一个内固定的支架体系，嵌入钢板不会对患者的骨膜形成压迫，最大程度的保护了患者骨折区域的原生物环境，促进骨折的愈合；[8]③儿童由于体质发育问题，骨质的有机成分较多，骨小梁不够坚实，术后骨折不愈合往往会导致患者无法正常活动与负重，骨折断端的形状不规则，不便于有效固定，而锁定钢板内固定的稳定性来源于锁定钢板与螺钉的完美结合，固定螺丝可以采用双皮质固定，对骨折端对位的要求也较低，能够将骨折端固定牢靠；④锁定钢板固定所用钢板的选择与患者患肢股骨干的长度相一致，锁定钢板与螺钉直接有固定的结合角度，这避免了螺钉拧入时偏心置入，在很大程度上的避免了锁定孔的损坏；[9]⑤因为采用锁定钢板内固定的方法采用的是骨折端切口，手术时通过股外侧肌下插入锁定钢板时操作较为简单，钢板与骨折对位成功后医生可以通过切口暂时固定骨头与钢板，避免发生错位；⑥采用锁定钢板内固定治疗的患者在术后骨折愈合后，能够轻松的取出锁定钢板，不需再次切开骨折区，对患者的二次伤害较小。
近年来，随着家长对于患儿骨折手术要求的不断增高，以及生活节奏的加快对缩短住院时间期望值的增加，使得切开复位内固定术范围的扩大。儿童的骨膜发育不完全，骨质较为柔软，手术切开骨折端，大范围的剥离骨膜会对患者机体局部血运造成严重的破坏，且术后存在钢板折断、螺丝松动、以及骨折不愈合等情况，并且还可能发生术后感染[10]，本组研究的手术过程中发现多数患者以往手术的螺钉均有一定程度的松动。采用锁定钢板固定治疗儿童股骨干骨折术后不愈合患者具有创伤小，固定牢固等优点，能够促进患者骨折的愈合，效果较好。
参考文献
[1]桑斗.应用钢板螺钉内固定治疗儿童股骨干骨折25例[J].河南外科学杂志,2008,12(1):33-34.
[2]潘骏,余可和,张敬东,等.弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折[J].浙江创伤外科,2007,8(6):8-10.
[3]张永兴.股骨干骨折骨不愈合21例原因分析及对策[J].山东医药，2009,47（17）：81.
[4]吴先良,肖胜添,张赐鑫等.带锁髓内钉治疗股骨骨折48例[J].当代医学,2009(28)：73-74.
[5]卢世璧.坎贝尔顾客手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2009.
[6]zhangjianguo,LinFengsongZhangTieliang.Theseveralproblemsinapplicationofintramedullarynailwithalock[J].Journaloftheorthopedicjournal,2009,25(3):181-184.
[7]李宏九，李志伟.股骨干骨折术后不愈合的原因分析及治疗[J].中医正骨，2010,17（12）：45-46.
[8]FengJichenLiuShengHui,ZhangJinfuetc./lockingintramedullarynailtreatmentof58casesoffemoralfractureshealing[J].Journalofmodernmedicine,2010(02):71-72.
[9]代成甫,段贤斌,刘光荣,等.儿童股骨干骨折畸形愈合的分析与治疗[J].中国康复,2009,12(4):18-20.
[10]ZhangYongshengYangHejun.Singlearmmultifunctionalexternalfixatortreatmentof116casesofchildrenfemoralfractures[J].Henansurgeryjournal,2009,8(6):83-84.