鲁小华（荆州市妇幼保健院434020）
【摘要】目的研究双腔气囊导尿管在宫腔粘连分离术后预防再次粘连的作用及疗效。方法106例宫腔粘连术后的患者，随机分气囊尿管并戊酸雌二醇组（观察组）56例，宫内节育器组50例，术后一月随访并详细记录术后月经改善情况及妊娠情况，一月后宫腔镜下观察两组宫腔内粘连情况。结果观察组共治疗56例，再粘连10例，再粘连率17.85%；对照组共治疗50例，再粘连18例，再粘连率36，观察组明显优于对照组，经统计学处理，差异有统计学意义（P<0.05）。结论宫腔粘连宫腔镜分离术后宫腔内放置双腔气囊导尿管配合戊酸雌二醇口服可有效预防再粘连，提高月经改善率。
【关键词】宫腔粘连宫腔镜双腔气囊导尿管戊酸雌二醇片
宫腔粘连又称阿谢曼综合征，常发生在宫腔感染、人工流产或流产不全过度刮宫患者中，临场表现为周期性腹痛、闭经、月经量减少、妊娠异常或不孕等。[1]现随着宫腔镜手术的广泛开展，也可见于宫腔镜术后。随着社会的发展及人民思想的开放，婚前性生活以及避孕措施不当往往会导致妇女进行人工流产，而人工流产术操作不规范，极容易将细菌带入宫腔，从而造成人为的子宫内膜炎性反应，炎性反应渗出严重者常常伴随宫腔粘连[2]，另外，人流不全常出现过度刮宫，可造成子宫内膜基底层的破坏，会增加宫腔粘连发生的机会。宫腔粘连可造成月经紊乱、痛经、不育等严重后果，目前应用宫腔镜治疗宫腔粘连已成为治疗宫腔粘连的标准方法。为预防再次粘连，在宫腔粘连分离术后加用双腔气囊导尿管配合戊酸雌二醇片口服治疗本病。本人进修所在医院（华中科技大学附属同济医院）自2010年12月—2012年3月共收治宫腔粘连患者106例，现分析如下。
1、临床资料与方法
1.1临床资料
2010年12月—2012年3月在本人进修所在医院诊断为宫腔粘连并成功分离粘连者106例，年龄为21-45岁，平均年龄33.2岁均为已婚妇女，排除早孕情况。106例患者均有人流史或其他宫腔操作史；随机分为2组，宫内节育器组（对照组）50例，气囊导尿管并雌二醇组（观察组）56例，2组病例年龄、宫腔粘连分度、术前宫腔操作次数比较，差异无统计学意义（P<0.05）。
1.2方法
1.2.1器械宫腔镜为公司生产的宫腔镜系列，灌注液为5%葡萄糖，膨宫压力为100-130mmHg。
1.2.2术前准备：手术时间为月经干净3-7天，闭经患者时间不定；术前检查白带、内分泌功能无异常，术前详细询问病史，所有患者术前查血常规、凝血全套、心电图、妇科B超、等相关检查，术前3日禁性生活、行阴道擦洗，术前8小时禁食水，术前2小时阴道内放置卡因栓以软化宫颈。
1.2.3手术方法：所有患者行静脉麻醉，手术过程均在超声检测下进行，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，探宫腔深度，Hagar宫颈扩张棒扩张宫颈至8-8.5，置入宫腔镜，按顺序观察宫腔全貌，明确宫腔粘连的部位及程度，进行诊断及分类，以微型剪分离粘连至正常或近似正常宫腔形态。
1.2.4手术后处理：观察组术后宫腔内放14号双腔气囊导尿管，气囊内注水5-8ml，另一腔接引流袋，持续引流，5日后拔除尿管，同时口服戊酸雌二醇片3月（4mgbid）及行抗感染治疗；服用戊酸雌二醇期间，每月行肝功能检查，如服药期间期间出现阴道出血，停止服药，于阴道出血第5日再次服药；对照组根据宫颈口粘连程度选择宫腔内置入金属圆环或纵臂较长的T形或V形节育器，3-6月后宫腔镜下取出，同时术后行抗感染治疗。
1.2.5术后随访：术后随访3个月，第三个月月经干净后3-7天行宫腔镜检查，观察并比较3组月经恢复及宫腔情况。
1.2.6评价标准按照欧洲妇科内镜协会的分类将宫腔粘连诊断分为5度[3]:I度为宫腔内有多处纤维膜样粘连带，两侧子宫角及输卵管开口正常；II度为子宫前后壁有纤维素相连，两侧子宫角及输卵管开口可见；III度为纤维索状粘连，致宫腔及其中一侧子宫角闭锁；IV度为粘连致部分宫腔及两侧子宫角闭锁；V度为粘连疤痕化致宫腔极度变形甚至致宫腔完全消失。
2、结果
对照组行宫腔镜下复查取环并复查，观察组停止服用雌激素并在宫腔镜下复查，比较患者术前与术后月经回复及腹痛情况、术前与术后月经持续时间、判断月经量有无改善，有无宫腔粘连。术后3月复查，对照组宫腔再粘连18例，再粘连发生率36%，其中膜性粘连12例，肌性粘连4例，结缔组织粘连2例，观察组宫腔再次粘连10例，其中膜性粘连8例，肌性粘连2例，结缔组织粘连0例。
3、讨论
宫腔粘连是由于各种原因导致宫颈管或宫腔内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和（或）颈管相互粘连导致的。随着宫腔操作的增多，宫腔粘连的发生率也呈现逐渐增长的趋势，传统的手术方式具有一定的盲目性，很难将粘连完全分解，使手术效果欠佳，并且易发生子宫穿孔、宫颈破裂等并发症，给患者造成极大的痛苦[4]。随着宫腔镜技术的迅速发展，目前已成为治疗宫腔粘连的首选标准方式[5]。宫腔粘连主要由宫腔损伤或者感染引发子宫内膜损伤，从而导致宫腔内形成粘连。其最常见的原因为人工流产，人工流产之后会造成子宫受损，同时如果流产之后处理不当，极易出现子宫感染。宫腔手术次数、手术性质与宫腔粘连密切相关。[6]过去对宫腔粘连的诊断采用B超、子宫探针及子宫碘油照影，治疗采用探针及Hagar宫颈扩张棒扩宫，因属于盲目扩宫，不能了解宫腔情况，所以效果常常不理想。宫腔粘连的诊断主要依靠病史与宫腔镜检查，宫腔镜可以明确粘连部位、范围与性质，可以定位取子宫内膜活检，是诊断宫腔粘连的金标准。宫腔粘连的治疗原则为分离或切除粘连，恢复其解剖结构并防止再粘连。不规范的宫腔操作史、多次人工流产、妊娠及继发感染损伤内膜，可形成宫腔粘连；宫腔粘连分离术后，为防止再次粘连，传统方法是在行宫腔镜粘连分离术后，子宫内放置节育环，时间至少3个月或更长时间，而宫腔内放置双腔气囊导尿管，可以在子宫腔内可起到很好的支撑作用，与节育环相比，能更有效地分离子宫的各个侧壁，使子宫内膜沿着导尿管的球囊表面修复、增殖，并有止血作用，另一腔可引流出宫腔内液体，对于粘连严重的患者，根据患者情况可以注入防粘连的药物。戊酸雌二醇的片剂，补佳乐属于天然雌激素，其优点是可以从黏膜、皮肤、皮下、胃肠道和肌肉等途径吸收，口服后迅速被胃肠道吸收，对肝脏代谢影响小，且不良反应小，符合生理特点。雌激素可以诱导子宫内膜受体的产生，加速裸露区的上皮变化，有促进子宫内膜的再覆盖作用。戊酸雌二醇能够促进子宫内膜的修复而增殖，持续刺激使子宫内膜增生，从而修复损伤的子宫内膜。[7]宫腔粘连的患者同时口服戊酸雌二醇片可以促近子宫内膜的修复及增生，预防再次粘连。双腔气囊导尿管配合戊酸雌二醇片在宫腔粘连术后可预防术后再次粘连，而且操作简单，值得推广。
参考文献
[1]夏亚芳.宫腔镜诊治中、重度宫腔粘连28例临床分析[J].实用临床医学杂志，2010,14（3）：78.
[2]买妮莎汗.人工流产术后闭经原因分析[J].吉林医学2010.31(36):6815.
[3]丁兴琳，熊小娟，黎志英。宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤56例临床分析[J].中国社区医生.2011.5(17):105.
[4]杨凯乐.宫腔镜治疗宫腔粘连疗效观察[J]临床合理用药杂志，2011,4（10）：103.
[5]熊敏，李晶.宫腔镜手术治疗宫腔粘连495例临床分析{J}.中国社区医师：医学专业，2011,13（14）：100-101.
[6]谢晖亮.宫腔镜下宫腔粘连分离术45例分析{J}实用妇产科杂志，2006，12（10）：1116-1117.
[7]魏海霞.宫腔粘连分离术后3种抗粘连方法预后分析[J].医学理论与实践，2008,21（9）:1069.