广东三九脑科医院广东广州510510
摘要：目的探讨体外膈肌起搏器对气管切开术后患者肺功能的影响。方法：采用随机数字量表法将90例气管切开术后患者随机分为观察组及对照组，每组各45例。2组患者均给予常规康复治疗，观察组在此基础上辅以体外膈肌起搏器治疗，疗程为6周，在治疗前，治疗6周后评估两组患者的肺功能（FEV1、膈肌移动度）及记录封管率。结果：两组患者的肺功能均提高、有统计学差异；且观察组肺功能（FEV1、膈肌移动度）、封管率差异更显著。.结论：体外膈肌起搏器对气管切开患者的肺功能有积极治疗作用，且能加快封管时间。
关键词：体外膈肌起搏器气管切开术后肺功能
气管切开术（percutaneousdilatationaltracheotomy，PDT）常应用于困难气道插管失败患者［1］，PDT是一种微创的、快捷急救技术，具有操作简单、操作时间少、切口小、出血量少、美观等优点，近20年来在ICU得到广泛应用［2］。但长期留置气管套管患者容易出现肺部感染，肺功能下降等问题，肺部物理治疗有助于清除呼吸道分泌物，降低呼吸道阻力，促进肺部再扩张［3］，本研究在常规康复治疗基础上，加以膈肌起搏器治疗，观察其对气管切开术后患者肺功能恢复的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究纳入2017年1月-2017年5月广东三九脑科医院神经内外科气管切开术后患者90例。随机分成两组，各50例，对照组男24例，女26例，年龄20-70岁（平均年龄45.5±5.2岁），观察组男23例，女27例，年龄19-68岁（平均年龄44.2±5.6岁），两组患者一般情况差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①已行气管切开术后，甚至清晰，生命体征平稳，呼吸频率12-15次/分钟，SpO2>90%，②体温<38.5度，③无严重认知障碍，④无肺部骨折，血栓，肾功能不全等，⑤均签署治疗知情同意书。排除标准：①生命体征不稳定者，②严重贫血，血红蛋白<60g/L、低蛋白血症者。
1.2方法
两组均予临床药物常规治疗、康复治疗为肺功能康复训练（呼吸训练和气道廓清技术，每天1次，每次30min，疗程6周，训练循序渐进，不宜过度疲劳）。观察组在对照组的基础上加体外膈肌起搏器电刺激，刺激部位为：刺激电极放于胸锁乳突肌下1/3外侧缘，辅助电极放于锁骨中线下第二肋间处，刺激频率9次/分钟，电流频率40hz，刺激时间30分钟，每天刺激一次，刺激强度以患者耐受为宜，共持续6周。
1.3评定标准
患者原发病情稳定，呼吸平稳，无发热，痰量减少或能经口咳出，连续试堵管三天，无呼吸困难、喘憋等发生，氧分压和氧饱和度在正常范围内，即达拔管指征［4］。若出现下列表现提示封管失败：1需要重新置管及机械通气维持呼吸，2突发或非预期死亡，呼吸道分泌物不能自行排出，需频繁吸痰。［5］
1.4疗效评估
在治疗前、治疗六周时进行肺功能（第一秒率FEV1）评估、用B超监测膈肌移动度情况，记录并观察封管人数与时间。
1.5统计学处理
采用SPSS20.0软件包建立数据库并进行分析，所有计数资料组间比较采用卡方检验；计量资料均用均值±标准差（`x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，检验水平P≤0.05则认为差异有统计学意义。
2结果
3讨论
当病情稳定后，气管切开时间延长，会增加感染的机会，不利于患者正常呼吸、发音、吞咽等功能的恢复，相对延长了拔管的时间，占用更多的医疗资源，对重症患者气管切开术后，应尽早康复干预，更有效地解除患者拔管的困难，尽早拔管。
呼吸肌属于骨骼肌，主要肌肉为膈肌和肋间外肌肉，其中膈肌是最重要的呼吸肌，有研究表明：膈肌移动1cm，肺通气量增加约350ml，占静息呼吸的75-80%，膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍。
体外膈肌起搏器是中山医科大学陈家良教授于1987年发明研制并申请了专利，最初主要应用于COPD、慢性呼吸衰竭等疾病的辅助通气治疗。体外膈肌起搏是一种用于改善肺通气、增加膈肌活动度的新技术［6］。
通过电刺激隔神经，直接兴奋膈神经产生吸气，当存在于支气管平滑肌内的肺牵张反射感受器随电刺激膈神经引起的肺牵张增强兴奋。其冲动沿迷走神经传至延髓，使呼气中枢兴奋、吸气中枢抑制，补呼气量增加、提高膈肌活动度及膈肌肌力，加强咳嗽咳痰动作的强度、并增加通气量，改善通气功能，纠正缺氧，增强氧合作用。其次，张爱兰观察到体外膈肌起搏与自主呼吸不同步时可诱发咳嗽，遂在吸气末对咳嗽反射差或痰多不易排出的肺炎患者进行短暂的体外膈肌起搏（3—5次／min，刺激强度为患者能耐受为止），促进痰液排出。体外膈肌起搏具有结构简单、操作方便、无创伤等优点。
在本研究中在采用体外膈肌起搏器，使用简单有效，是在现有的康复治疗基础上加以丰富和改进干预措施之一，为气切患者寻找一种较为省力、方便的方法，有助于患者在协调有序的治疗中恢复。该实验组不足之处是样本量尚小，仍需大样本量观察验证，但本实验与自身治疗前、后结果比较，对照组FEV1、膈肌活动度，封管率更高，提示体外膈肌起搏器在气管切开术后患者中有一定的临床意义。
参考文献：
［1］湛宏军，刘丽月，张伟，等.经皮气管切开在困难气道插管失败中的应用[J].继续医学教育，2016，30（1）：108-110.
［2］陈谦，王家东，等.经皮气管切开术的临床进展[J].中华耳鼻头颈外科杂志，2010，45（4）：344-345.
［3］詹燕，王珊珊，高源，等.综合物理治疗对气管切开术后肺部感染患者的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2017，39（3）：226-227.
［4］王忠平.早期气管切开对重型颅脑损伤患者治疗效果与预后的影响[J].检验医学与临床，2012，9（15）：1852-1853.
［5］张世叶，钟南山，等.体外膈肌起搏器临床应用适应症探讨[J].中华结核和呼吸杂志，1995，18（1）：49-49.
［6］侯秀兰.体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究[J].医师进修杂志，1995，18（11）：28-29.