肖发怀李旭东隋成丽肖丹丹徐广峰(黑龙江省鸡西市人民医院158100)
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0121-02
【关键词】低血糖昏迷脑血管病
定义
低血糖症是指血葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常的一种临床现象，病因多种，发病机制复杂。成年人血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)时，可认为是血糖过低，但是否出现临床症状，个体差异较大。如发现不及时可引起不可逆转的脑损害，甚至死亡。
低血糖昏迷是糖尿病治疗过程中最常见、也是最重要的并发症。随着糖尿病病人日趋增多及人口老龄化老年低血糖昏迷患者逐年增加。
临床资料分析
例1：患者，女，57岁，以昏迷2小时入院，既往有糖尿病史，高血压，不规律口服降糖药二甲双胍等。查体：血压150/88mmHg，呼吸22次/分，脉搏93次/分，两瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力减弱，左侧巴氏征阳性，右侧肢体正常，查头颅CT双侧基底节区腔隙性脑梗死，给予脱水、抗凝等治疗。临床症状不见好转，且昏迷加深，急查血糖为1.6mmol/L，立即给予50%葡萄糖60ml静脉注射后，临床症状迅速缓解，意识恢复正常。
例2：患者，男，66岁，头晕3小时，以昏迷半小时入院，既往有糖尿病病史9年。不规律口服降糖药消渴丸，3小时前，病人出现头晕行走无力，以左侧为著；谵语，心慌突然昏迷，家人发现后急送入我院，查体：血压120/80mmg，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力Ⅵ度，左巴氏征阳性，门诊初诊为脑梗死收入病房，急查头颅CT正常，查心电图正常，急查血糖1.58mmol/L，诊断低血糖昏迷，经输注50%葡萄糖60ml后，四肢活动正常，意识恢复。
例3：患者女58岁，以昏迷1小时入院，既往无糖尿病史年，因肥胖控制饮食，每日只吃黄瓜，苹果，不吃主食以7日，近来头晕，无力，困倦。查体：血压90/60mmHg，面色苍白，皮肤潮湿，双瞳孔等大等圆，约4mm，对光反应、减弱，颈无抵抗，门诊诊断昏迷待查收住院，急查头颅CT正常，血糖2.1mmol/L，诊断为低血糖昏迷，随静脉注射50%葡萄70ml后，病人清醒，四肢肌力恢复正常。复查血糖：4.3mmol/L。
例4：患者，男，68岁，昏迷并左下肢无力1小时入院，既往有高血压，腔梗，糖尿病史，不规律口服降血糖药优降糖，二甲双瓜等，未检测血糖，发病前未进食，病人呼之不应，昏迷，随送入我院。查体：深昏迷，压眶无反应，血压165/94mmHg，面色苍白，皮肤潮湿，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，左巴氏征阳性。门诊诊断脑梗死，给予复方丹参注射液20ml加入生理盐水250ml静脉滴注，病人病情加重，急查头颅CT无异常，血糖2.0mmol/L，诊断为低血糖昏迷，静脉注射50%葡萄60ml后，病人清醒，四肢肌力恢复正常。
讨论
1．发病机制：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞储量有限，每克脑组织约2.5-3umol/L,仅能维持脑细胞活动数分钟［1］低血糖时，大脑皮层首先受到抑制，继而相继累及皮层下中枢，脑干，全脑症状明显，意识障碍常见。［2］尤其是老年糖尿病患者，出现精神异常，抽搐甚低血糖综合征有时呈现神经系统受损的临床表现，可酷似急性脑血管病发病，又因为卒中的发病率高，故在处理此类急重病人时容易误诊。低血糖患者出现神经系统损害至昏迷及神经系统局灶症状与体征，常误诊为急性脑血管病。
2．将外貌极似急性脑血管病，呈现多种多样的临床表现的低血糖综合征误诊为急性脑血管病的原因可能有很多，归纳可能有以下几种：（1）患者本人意识不清，不能讲述病史，患者家属及护送人员对病人的病史不清楚，使得接诊医师不能很好地了解病史；（2）许多病人夜间发病，来就诊时行颅脑CT或MRI检查未见异常，而单纯考虑为脑梗塞发病的早期；（3）患者病情长时间较重，持续昏迷，考虑脑血管病较重，病情不能在短期内有明显好转，而出现误诊。
3．低血糖性脑损伤与缺血性脑病极为相似，病理特征为大脑皮质神经元变性[5]，并被小神经胶质细胞和星形细胞代替，两种疾病的恢复期和后遗症期均相似，病人的预后取决于低血糖的程度及持续时间。据报告，当低血糖病程加重到低血糖延髓期，此时血糖降低为10ml/dl，病人常不能完全恢复而遗留严重的后遗症[5]。低血糖昏迷持续6h以上，致脑组织损坏可能是不可逆的，特别是在血液循环不畅的部位，如果抢救不及时，将导致严重后果[11,12]。低血糖综合征患者出现神经系统损害时，根据病史、结合临床有脸色苍白、全身出汗、软弱、饥饿感、心慌、肢体震颤、恶心及呕吐等表现，一般不难诊断。
4．误诊教训分析：①典型糖尿病的“三多一少”症状已为医生熟知，对老年糖尿病合并或潜在有脑动脉硬化，对血糖的改变敏感，认识不足；②遇到昏迷病人，特别是老年人，对病史采集不详细，对血糖检测不及时；③应用降血糖药不规律；④对老年人低血糖症的临床特点认识不足；⑤对低血糖的认识不足，当发生低血糖时，因交感神经过度兴奋，释放出大量肾上腺素，患者常有心慌、脉快、皮肤苍白、出冷汗等，也可表现为脑功能障碍，如思维和语言障碍，狂躁、幻觉和行为怪异，
预防
熟悉各种降糖药物的特点、剂量、用法,剂量个体化，警惕低血糖的发生。糖尿病治疗前及过程中,应了解肝肾功能,经常检测血糖并适时调整药物剂量。当老年患者出现意识障碍、肢体瘫痪、抽搐等神经症状时,除考虑脑血管病外,应及时检测血糖,以便在第一时间进行
治疗体会
迅速诊断和鉴别诊断是救治成功的关键：(1)使用降低血糖药物史，尤其用优降糖、消渴丸治疗的老年患者，同时应注意是否按医嘱用药或自行增减剂量;饮食是否正常，有无腹泻、恶心呕吐等。(2)及时做血糖及头颅CT平扫检查是快速诊断的关键。血糖检查采取末梢血快速血糖检测与静脉抽血血糖检查同时进行。以末梢血血糖检测结果为初步诊断的重要依据，当血糖<2.5mmol/L时应高度怀疑低血糖反应。(3)密切观察血压，同时常规检查心电图，电解质、CO2CP、胆碱酯酶、尿常规等。注意同低血压休克、心血管急症、酮症酸中严重水电解质紊乱、药物中毒引起的昏迷相鉴别。
经验教训
临床医师在诊察疾病时应该思路开阔，熟悉掌握意识障碍的病因，仔细询问有关病史，结合辅助检查，作出正确的诊断，此例患者如果诊断不及时，将引起不可逆的脑损害，甚至危及生命。总之，对于昏迷、有饮酒史、有或无糖尿病患者，尽管有定位体征或抽搐、精神症状或不明原因出现昏迷，应常规检查血糖，特别CT检查阴性时。但也不要盲目依靠影像，先排除低血糖可能性再想其他疾病。及时发现，及早治疗是关键。