郭应华（自贡市第一人民医院四川自贡643000）
【摘要】目的探讨肝胆手术后胆瘘的原因及其护理方法。方法对于本院收治的14例胆瘘病例进行分析，归结其发生术后并发胆瘘的原因以及归纳护理经验。结果14例胆瘘病人均有肝胆手术史,经常规的通畅引流、营养支持及预防感染等护理，2周后痊愈；上述患者住院期间均未出现新的并发症，全部治愈出院。结论胆瘘多与肝胆手术损伤有关,高度的责任心和熟练的护理规则操作，充分的注意引流都是预防胆瘘的关键。
【关键词】肝胆手术胆瘘护理并发症
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0064-01
胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为“胆瘘”。任何胆道或者胆道邻近脏器的外科手术,均可发生胆瘘,也是肝胆外科常见的术后并发症之一,一旦发生则可能造成更严重的并发症,也存在一定的死亡率。如何防止胆瘘的发生及正确处理胆瘘,是临床上值得关注的问题,如不能及早发现,妥善处理,将产生严重后果,甚至造成死亡,如早发现并予妥善处理,大部分病人可避免再次剖腹手术,我科从2010年2月至2012年2月共治疗胆瘘14例,现结合我们处理的胆瘘病例,就胆瘘的原因及护理作出分析，发现结果良好，现将护理经验总结如下：
1临床资料
1.1一般资料：这些病人一共14例,其中男8例,女6例。这些患者的年龄从23到79岁不等,全部病例都有肝胆手术史,有4例为胆囊切除、T管引流,4例为胆总管空肠Roux-en-y吻合术，3例为肝外伤手术后发现,1例发生在开腹胆囊切除术,1例为腹腔镜胆囊切除损伤胆管中转开腹术。
1.2护理方法
1.2.1一般护理
术后患者容易对置于其身体上的各种引流管产生顾及甚至抵触的情绪，这种反应能引起机体免疫机能降低，抵抗力下降，使机体对各种细菌的易感性增强，增加感染机会。因此，护理人员要及时向患者及其家属讲解放置引流管的必要性和作用，有针对性地安慰、疏导、解释、暗示、鼓励、劝告等，告诫患者保持引流管通常的重要性，避免患者变更体位或下床活动时将引流管脱出[4]。
1.2.2引流物的观察
注意胆道引流管引流物的色、量、质、气味等。正常的引流术后肝胆管结石，胆肠内引流术后胆汁约250～300ml/d，T管引流的胆汁约300ml/d。胆汁的颜色在正常情况下为黑绿色，白色胆汁示胆道梗阻，血样或红色的胆汁示胆道出血。若引流出的胆汁有粪臭味，高度警惕厌氧菌感染。观察引流口周围皮肤，有无红肿，破损，有无引流液外漏。手术前期正常色泽为淡红色，后期为黄色，清亮液。
1.2.3保持引流管的通畅
要妥善固定，防止扭曲，受压，折叠，并注意无菌操作。每30min挤捏管道一次。经常观察腹腔引流管内有无炎症腐蚀的血块、坏死脱落的组织、脓性分泌物等堵塞管腔，在患者身体状况允许的情况下可将床头抬高，使其体位高于引流管，以利于引流。
1.2.4导管的置管、放置时间及拔出
一般引流时间为2～4周，如为后续治疗肝胆管残余结石需6～8周，扩张胆管狭窄则需时间6～12个月。术后1周，若胆道感染已控制，可用抬高架把引流袋抬高，增加胆汁回流，间断夹管后进行持续夹管。胆道导管拔出前，先行导管造影，下端通畅，肝功能恢复，黄疸消退，无结石、梗阻、胆漏等情况才能拔除。
1.2.5并发症的防治
⑴导管脱出、堵塞：术后妥善双重固定引流管，用别针或胶布将引流管固定于床单上可有效防止导管拖出。堵塞后用生理盐水冲洗或用细管、导丝插入堵塞的造瘘管中进行疏通，疏通无效应及时更换导管。⑵胆管出血：出血局部喷洒凝血酶或以1∶10000肾上腺素冰生理盐水冲洗。同时要，严密观察腹部体征，对于导管败血症以及胆管炎等，应配合医生行胆道冲洗，加强抗生素的应用。
2结果
14例胆瘘病人均有肝胆手术史,10例行造影检查,其中7例经造影明确胆瘘位置及原因；11例行非手术治疗,3例行手术治疗,5例患者经常规的通畅引流、营养支持及预防感染等治疗，2周后治愈；4例患者在B超声波引导下穿刺置管引流3周后治愈；3例患者行2次手术引流后4周后治愈。上述患者住院期间均未出现新的并发症，全部治愈出院。全部胆瘘病例治愈出院后随访6月～10年,有1例非手术治疗病人3年后因胆管狭窄再次手术，其余都告成功。
3讨论
3.1胆瘘的原因
胆瘘为胆道外科中较为常见的并发症,其发病机理非常多，目前还没有准确的定论，但是对于病情的原因和因素分析和研究的较多，得出的研究成果也不少。目前认为比较可信的是由于胆道手术中情况复杂、探查不清及处理不当引起。目前本组14例中的胆瘘情况的发生，主要是因为肝外伤引起的，这些情况复杂的外伤患者，在手术中一旦不能小心及时的处理，就会有并发症的可能，所以胆瘘的形成其客观手术原因也占有一部分比例[1]。还有一种情况是由于副肝管在手术中的不被重视所引起的并发症，这个在手术中一向是个盲点，所以很难发现，一般而言右侧副肝管的出现率为10～20%[2]。
本组病人的胆囊切除手术中有7例为胆囊切除合并胆总管的切开，在这7例患者中，在术中确诊的2例明确为右侧副肝管瘘,1例为胆总管损伤,其余4病例找不到明确原因,估计为副肝损伤管可能性大[4]。
3.2胆瘘的护理
术中妥善地结扎肝创面胆管、确实地对拢缝合肝创面是预防胆瘘最根本的手段。一旦发生胆瘘，只要保证引流通畅，少量的胆瘘均可得到控制。如胆瘘量较大，经引流后胆汁量仍无明显减少，则应行逆行胰胆管造影(ERCP)检查，以明确胆瘘部位及胆总管下端有无梗阻。如系较大胆管瘘或合并胆总管下端梗阻，则应置人内支撑管或鼻胆管进行引流。(1)术后密切观察腹部生命体征的变化，注意有无腹膜刺激征；一旦发生胆汁性腹膜炎，及时报告医生，尽早处理；(2)保持腹腔引流管引流通畅，严密观察引流液的性质、色、量，保护切口周围皮肤，经常更换敷料，预防皮肤受腐蚀和糜烂；(3)遵医嘱加强抗炎及全身支持冶疗，可给予深静脉高营养支持。
另外，胆瘘会引发胆汁性腹膜炎，该并发症易引起休克，腹部伤口有胆汁外漏是易并发伤口感染和皮肤炎，少量漏时可用干纱布吸除，多量漏时，易用胶管至于伤口内和负压吸引，同时用氧化锌软膏保护皮肤。消化液从切口流出时，要注意切口裂开和肠管脱出。消化液中有饮食物或多量粘液，表示已发生肠瘘,胆汁以澄清、橙黄色、无臭为正常.对胆瘘的处理主要是确保引流的充分和通畅,大部分胆瘘只要及时解除瘘口远端的胆道梗阻,胆汁漏会停止而不需外科手术治疗。伴有急性弥漫性腹膜炎者,应尽早在72小时内探查,无明显的腹膜炎的胆瘘,首先经非手术治疗,充分利用原腹腔引流或经T管窦道放入导管引流[5]。发现病人胆瘘后,如病人无弥漫性腹膜炎,无严重的全身中毒表现,可先考虑予非手术治疗,本组14例病人中,11例保守治疗成功,说明胆瘘如检查远端无梗阻,无弥漫性腹膜炎者,在严密观察下,积极的保守治疗应为首选。对瘘口远端胆管通畅的患者,如病人瘘口周围有引流管,行保守治疗比较方便；如无引流管,首选B超引导下行经皮穿刺腹腔引流术,有报道此法治疗的成功率高达88.23%[6]。我们有2例用此方法治愈,本方法简单易行,对分隔包裹的积液,可多点进行引流,但因引流管管径小,有时易被脓液及坏死组织堵塞致引流不畅,此时可予导管冲洗,如冲洗无效可重新放置引流管。
参考文献
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