张志华（南通大学医学院江苏南通226001）
【摘要】目的：探讨肺结核患者治疗前后CT影像变化，并通过对比分析在肺结核疗程中CT影像的变化及其诊断价值，提高肺结核合并肺癌的诊断率。方法：对经病理证实的58例肺结核患者的X线及CT影像进行分析。结果：CT片在发现病变数量和肺结核病常见并发症或伴随征象中略优于传统X线片，58例患者中X线显示病灶为多肺段小叶融合影者25例；为多肺段大叶状影者12例；示粟粒性肺结核者6例，几乎累及全部肺段。而CT表现为斑片状实变气腔影者25例，示弥漫性小结节，均匀一致，部分融合为小片状影者6例。CT还可见空洞或局限性溶解者31例，且包括多发性空洞23例，厚壁空洞20例，无壁空洞12例。结论：X线胸片在诊断肺结核中仍有着重要地位，是作为首选的检查方法，CT只是一种对已知或可疑肺结核的补充方法。
【关键词】CTX线肺结核影像学
我国是肺结核高负担国家，虽然建国后一系列措施使发病率有所下降，但数量仍相当可观。在CT上表现为结节或肿块的肺结核必须与周围型肺癌相鉴别，当出现典型的CT征象时，结合典型的临床表现两者鉴别诊断不难。但近年来临床和影像学表现不典型的肺结核逐年增加，特别是球形结核的CT征象同周围型肺癌的表现往往有重叠，易混淆，以致误诊。肺结核是肺部受结核分枝杆菌侵犯后引发的炎症性病变。病理学表现主要为血管改变而致的炎性渗出，组织改变出现的增生、变质。增生引发结核结节，变质则出现干酪样坏死是结核病病理形态学上的特征性改变。而这些改变与宿主的免疫状态密切相关。早在二十世纪60-70年代，免疫抑制作为结核病好发的相关因素被重视，许多相关研究在发达国家展开。而在最近二十余年随着耐药菌株尤其是耐多药结核菌(EMDR-TB)的出现和流行、免疫损害缺陷疾病如病毒(Hw)/艾滋病(AIDS)的传播与流行、个体免疫损害增多等诸多原因，缺乏特征性的临床和影像学表现的肺结核逐渐增多，结核病与免疫缺陷的临床诊断及治疗正面临新的挑战。
1资料与方法
1.1病例的选择标准：(1)典型的肺结核临床症状和胸部X线或CT片所显示的影像特征；(2)经临床治疗观察随访在6个月以上有明显的疗效；(3)临床可排除其它非结核性疾病。
1.2病例来源：符合上述基本条件的基础上，从我院2010年～2011年的住院病例中，选择临床资料完整，又有系列X线胸片，同时摄有CT片以作对照比较计58例。
1.3病例一般资料：58例中男性28例，女性20例，年龄最小18岁，最大65岁，平均35岁。痰涂片，培养阳性29例，经胸肺穿刺，支气管镜活检阳性7例。组织学和细菌学阳性率26例(45%)。
1.4方法：分析58例患者的X线、CT检查影像学表现,并进行归纳总结。所有患者均进行了X线正侧位片检查、CT检查。比较分析所有患者X线检查结果及CT检查结果。
2结果
2.1临床表现
58例肺结核合并肺癌中，咳嗽、胸痛、咯血为常见的临床表现(表1)。
表格158例患者的临床表现
58例患者中CT表现为斑片状实变气腔影者25例，多分布于支气管周围，或散在分布，形成气腔结节，或位于小叶中央成分支状如树芽等；CT显示肺段、跨肺段肺实变者12例，其中可明显见支气管通气征者6例；CT示弥漫性小结节，均匀一致，部分融合为小片状影者6例。CT可见空洞或局限性溶解者30例，多见于肺实变区，且包括多发性空洞15例，厚壁空洞10例，无壁空洞5例，有支气管播散者11例。此外，CT示合并胸腔积液者12例，有纵隔、肺门淋巴结肿大者7例，有钙化者9例。
3讨论
肺结核多见斑片、条索状影，也可出现结节状肿块，但密度淡而均匀，边缘模糊不清，抗结核治疗后可缓慢吸收。若抗结核治疗无效,小片影密度逐渐增深,细微颗粒增大，缓慢发展为小结节状或小团块状阴影,或出现新的小片影、密度不均、边缘毛糙,要高度警惕早期并存肺癌。肺结核合并周围型肺癌,多表现为肿块影,偏心性厚壁空洞,内壁凹凸不平；合并中心型肺癌时,可引起支气管狭窄和阻塞,致阻塞性肺炎或不张；若发生癌性弥漫结节,颇似血行播散型肺结核，但病程发展快，结节直径可达5-6毫米,分布欠均匀,以两肺中下野及内中带较多，肺尖少,易融合。
肺结核是结核杆菌感染引起的呼吸道传染病,结核病灶对周围组织的慢性损害促使其上皮异常化生。肺结核属于因结核杆菌感染所导致的免疫应答紊乱性疾病,是目前严重危害人类身体健康的慢性传染病,据粗略统计中国目前结核病患者达全球结核病患者的25%左右,故必须提高对结核病的关注程度,积极开展有效的疾病筛查和早期治疗。
从我国把X线胸片检查作为常规体检的项目之一可以看出,在肺结核的早期诊断方面,X线胸正侧位片有重要的检查意义。根据肺结核的病变程度,其X线上表现也各不相同。如肺结核病变以渗出为主者,X线上通常表现为云雾状阴影;但病变进展至以变质为主,则X线通常较为多样,可为球状阴影,或进一步形成空洞,边缘不清、密度不均,甚至有沿支气管播散影像表现。当病变以增殖为主时,通常X线表现为点状高密度影像等,边界清晰。
胸部X线检查作为最广泛使用的影像学方法,在肺结核的筛查和诊断中发挥了重要作用,但其在观察病灶细微病变方面具有一定局限性,而CT检查则因其具有更高的灵敏度而在细微结构观察方面更具有优势。如本研究中CT检查发现了更多空洞,且CT发现了支气管播散而X线上仅显示斑片状浸润影等。因此,从本研究来看,X线胸片检查是肺结核的筛查和诊断的首选影像学方法,CT在肺结核鉴别诊断及判断病变程度方面具有更重要意义。
总之，肺结核的正确诊断是治疗的前提，在影像诊断方面前辈们总结的肺结核传统X线表现，至今仍是诊断肺结核的依据，尽管影像技术发展较快,在鉴别诊断方面仍存在一定困难。通过本组病例的传统X线胸片与CT对比观察。我们认为传统X线胸片仍然是诊断肺结核的重要检查方法，应作为首选，CT检查只是在条件具备或临床必需的情况下作为一种补充和完善的检查方法。
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