孟宪莲(河南省荥阳市妇幼保健院河南荥阳450100)
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0142-02
1病例资料
【例l】42岁。因经期迁延2月余，B超提示子宫肌瘤，收入院。末次月经于69天前来潮，量如平常，持续6～7天淋漓不尽，l个月后阴道流血增多，持续6～7天，此后间断少量阴道流血至今。4天前来我院门诊，B超示：子宫增大，宫体后壁可见6.1cm×4.8cm稍强回声团块，边界清楚，形态规则，可见包膜，考虑为子宫肌瘤。妇科检查：阴道内有多量暗红色血液，宫颈轻度糜烂，无举痛；子宫增大，宫底后壁偏右可触及直径约7cm包块，质中，与子宫动度一致，触痛，双附件正常。人院第2天行剖腹探查术，术中见子宫右侧角有6cm×5cm×4cm的包块突起，呈暗紫色，无破口，右侧圆韧带外移，行包块楔形切除术。病理诊断：右侧子宫角妊娠。术后恢复良好，痊愈出院。
【例2】29岁，已婚。因停经40天，阴道流血伴腹痛6天入院。停经30天时出现乏力、食欲缺乏，曾先后到个体诊所、某乡卫生院诊治，用药情况不详，治疗效果不佳。6天前开始出现下腹部隐痛伴少量阴道流血，3天前阴道流血量增多，有凝血块，腹痛加重，收入院。查体：体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸22/min，血压l08/82mmHg。轻度贫血貌，心肺及肝脾无异常发现，腹平坦，下腹部有深压痛，移动性浊音(一)。妇科检查：阴道有少量陈旧性血液，宫颈光滑，宫颈口有凝血块；子宫前位，增大如孕2+月，压痛明显，活动度一般，宫颈举痛，双侧附件区未触及包块。B超示：子宫前位，前后径4.5cm，实质回声均匀，宫腔内见分离宽度3.0cm，其内见细弱回声光点；双侧附件未探及异常。实验室检查：血白细胞4.2×1012/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.24，红细胞2.90×1012/L，血小板88×109/L，血红蛋白84g/L；尿HCG(+)。入院诊断：不全流产。行清宫术，探及宫腔深度12cm，子宫软，吸刮出陈旧性血液40ml及凝血块100g，无残留组织。术后给予抗感染及对症处理，次日上午再次行清宫术，清出少量陈旧组织送病理检查，病理报告为不全流产。2天后复查8超示宫腔内仍有不均质回声，再次于B超引导下行清宫术，探查官腔深度为9cm，于子宫底部刮出黑色组织少许及积血50ml，术后仍有少量阴道流血。B超检查示：子宫基本正常大小，宫底偏左见1.8cm×2.0cm不均质回声，边界清楚且规则，其内有低弱回声，纵切与子宫相连，周边见丰富血流信号，考虑宫角妊娠。遂行剖腹探查术，术中见腹腔无积血，子宫前位，增大如孕50+天，左侧宫角突出，有一直径3cm大小的球形包块，壁薄，呈暗紫色，圆韧带外移，双侧附件正常，行包块楔形切除术。术后病理诊断：左侧子宫角妊娠。术后一周痊愈出院。
2讨论
2.1误诊原因分析
2.1.1对子宫角妊娠认识不足。子宫角妊娠是孕卵种植于近子宫与输卵管口交界处子宫角部宫腔内妊娠，多在妊娠3个月左右流产，一旦发生破裂，出血凶险。因其罕见，临床症状不典型，诊断困难，已裂者易与输卵管妊娠等宫腔外妊娠混淆，未破裂者容易误诊为宫内妊娠流产，有文献报道误诊率达70.0%以上，在临床工作中发现子宫肌瘤、不全流产病例等应考虑到子宫角妊娠，以免漏诊、误诊。
2.1.2犯经验主义，过分依赖B超等辅助检查，病史采集不准确，查体不全面。例2入院后诊断不全流产而反复清宫未净，未做认真仔细的妇科检查，尤其是三合诊检查。例1因B超提示为子宫肌瘤，未详细的病史询问及全面的妇科检查，导致误诊。
2.2防范误诊措施要提高对子宫角妊娠的认识，凡人工流产术后反复清宫未净者，B超检查具有以下任何一条均应考虑子宫角妊娠：①腹痛伴子宫不对称增大或子宫一侧角增大；②子宫圆韧带外移；③胎盘滞留于子宫角部。对有以上征象者应在B超引导下行清宫术，刮出物送病理检查，并作好手术准备。腹腔镜对子宫角妊娠可行早期诊断及治疗，有条件者应充分运用腹腔镜对本病的诊治优势。对孕囊破裂者肌内注射甲氨蝶呤或在B超引导下孕囊内甲氨蝶呤，有严重并发症者宜行子宫楔形切除术。本文2例均行子宫楔形切除术，术后恢复良好。