李光源牛瑞潘高梅玲(河南平顶山市妇幼保健院467000）
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0091-02
【摘要】目的探讨腹茧症的临床特点，提高其诊治方法。方法回顾性分析1999年2月～2010年12月我院外科2例、妇产科4例住院患者术中诊断为腹茧症6例患者临床资料。结果6例患者均以腹痛为主要临床表现,初步诊断为慢性阑尾炎急性发作、肠梗阻；附件炎性包块、肿瘤等,在手术中确诊为腹茧症。术后症状缓解出院，其中3例反复出现症状对症治疗出院。结论腹茧症不罕见，女性多见，与女性腹腔间接和体外相通，性生活、流产易致腹腔感染有关。临床表现无特异性,术前确诊困难,治疗主要是对症治疗，手术解除梗阻，缓解症状，预后良好。
【关键词】腹茧症诊断治疗
1临床资料
1.1一般资料
本组6例患者均为女性，年龄21岁～56岁，平均34岁；妇科病人4例已婚、生育史；外科住院病人2例未婚，均有1次以上人流史；白带增多史；病史中均有1月至5年时间不同的反复发作腹痛史。无手术史。外科2例，其中例1，21岁，反复发作右下腹痛，血WBC12G，术前诊断分别为慢性阑尾炎急性发作；例2，23岁，反复出现不全肠梗阻症状，腹平片提示腹部多发肠液平；妇科4例反复腹痛，B超及CT分别提示盆腔包块，诊断为慢性盆腔炎盆腔包块，附件炎性包块、肿瘤，术中请外科会诊。
1.2手术方法及结果
本组6例均顺利，未见正常大网膜，2例探查见胃结肠、小肠、盆腔脏器表面均由一层乳白色质韧、厚实包膜覆盖，似水肿的肠系膜，膈下间隙消失，无任何肠型显示，纤维膜两侧附于侧腹膜，厚约8mm；4例全结肠、小肠包裹成团均由一层薄的淡红白色质韧包膜覆盖，膈下间隙消失，小肠之间沟回隐约可见，盆腔脏器表面更薄（见图1图2）。纤维膜两侧附于肠系膜根部及侧腹膜，厚约3—5mm不等。例1，因术中未经验，未敢分离，找不到阑尾，切除部分包膜，术后病理示：肠系膜增生炎。术后抗炎对症治疗，并给与地塞米松10mg/日，连用3天，症状缓解出院。肠梗阻病例，肠壁不同程度扩张伴肥厚，手术切除部分包裹肠管的纤维膜，松解肠管，术后亦用地塞米松10mg/日，连用5天，抗炎对症支持治疗愈出院。病理诊断：纤维组织增生伴玻璃样变性。4例妇科患者，均进行盆腔附件脏器分离，切除积水增粗的输卵管、囊肿及剔除子宫肌瘤等。术后恢复良好。
2讨论
2.1病因、病理。腹茧症的病因仍不十分明确，认为可能与下列因素有关：①性别与地域：本病多发于热带及亚热带地区，以女性多见，这可能与女性的生殖道逆行感染有关，本组病例证实女性多见，且均有人流史和多白带史。②先天性畸形：有人认为此包膜为大网膜变异而来，此类病人大网膜多缺如，本组病例术中探查均大网膜缺如。③异物刺激：各种因素诱发腹腔纤维素性渗出、机化形成包膜，在有腹水、腹膜炎病史的病人中发病率高。④药物作用，如β-受体阻滞剂，导致多发性浆膜炎，腹腔内纤维蛋白渗出机化。⑤病毒感染。目前认同的是可能由多种因素单独或综合作用所致。可分为先天性和后天性因素[3]。先天性腹茧又称为腹膜包绕症，此型多为先天性胚胎发育异常，如大网膜发育不全，导致先天性异常纤维膜形成，一般无临床症状或仅有轻微的腹部不适、消化不良、腹部肿块等，常于其他疾病手术时或尸检中偶然发现。此型一般是多脏器包裹，被包裹的脏器相对固定，出现肠梗阻的机会很少[4]。后天性腹茧症又称为特发性硬化包绕性腹膜炎。腹茧症还可以按纤维层次分为二型[5]：（1)单层包裹型：由一层纤维膜将脏器包裹，其可菲薄如纸，透过纤维膜可见脏器，本组病例4例属于此型；（2)多层包裹型：其纤维层次多而广泛如蚕茧，不仅包裹脏器而且常与腹壁粘连紧密。本组病例2例属于此型。
2.2诊断由于腹茧症缺乏特异症状，临床医生对此病缺乏了解，使腹茧症的术前诊断是比较困难的，如不出现症状，可能终生都不被发现或是在做腹部手术时发现。如出现反复腹痛、急慢性肠梗阻等表现也容易与其他疾病混淆。本组病例均为术中诊断。作者认为本病少见但不罕见，临床医生加强对本病的认识，特别是对于女性患者。对有反复发作腹痛、腹胀、呕吐等急、慢性肠梗阻表现，病程长短不一、临床体征无特异性的病人应想到此病。何博华等[6]认为要诊断腹茧症至少要符合以下几点：①部分或全部小肠被纤维膜包裹；②纤维膜是连续完整的；③纤维膜是独立的结构，与被包裹的小肠间存在可分离的平面；④包膜的病理组织类型为纤维组织；⑤大网膜是否缺如应作为辅助性而不是必要的诊断依据。辅助检查可能有所帮助：①X线检查主要显示部分肠梗阻征象，如小肠集聚，并伴有阶梯状液气平面，有时可见扩张的肠袢；②消化道钡餐检查可发现包块内为蜷曲或往返盘绕的除十二指肠以外的部分或全部小肠，活动度受限，加压后肠管不易分离，推动包块，该段小肠随之移动，即“菜花征”；③超声提示包块为粘连成团的肠管及厚度不一的纤维膜形成的混杂回声；④CT表现为圆或卵圆形团块灶，边缘有包膜，外缘光滑，与壁层腹膜多无粘连，有肠管入出的部位，包块的上后方可见纠集的肠系膜血管断面像。其内可见蜷曲排列的小肠呈“串珠”样改变，因肠腔内有食物及气体而呈等低混杂密度。CT能判断受包绕的肠管部位及肠梗阻的程度，为腹茧症的治疗提供町靠依据[7]。⑤MRI的多参数、多方位成像可以直接显示肥厚迂曲的肠管，肠腔内气体、液体以及与大网膜粘连的情况[8]。
2.3鉴别诊断腹茧症需与以下疾病鉴别：（1）结核性腹膜炎所致的腹膜纤维化:表现为腹膜与肠管及网膜间有不易分离的广泛致密粘连，网膜增厚，收缩成团，悬在横结肠处，病理可见典型的干酪样肉芽肿，而腹茧症病理检查包膜为致密的纤维素样膜状组织，部分呈玻璃样变性，无上皮细胞，纤维呈非特异性炎症，有少量白细胞和淋巴细胞浸润。（2）腹膜包裹症:表现为小肠包绕在一层相对正常的腹膜当中，与肠管无粘连，其来源是胚胎发育中残留的脐囊，属发育异常。（3）硬化性腹膜炎:多发生于腹膜透析、腹腔化疗、腹部手术、肝硬化腹水及长期服用普拉洛尔等，全腹紧缩、质硬如板，腹膜壁层及全腹脏器广泛粘连，肠管间粘连紧密，难以分离。
总之，腹茧症为一腹膜少见病，无特异表现，术前诊断困难。正确认识腹茧症，可提高诊断率。对无症状或症状轻者，可不予手术或对症治疗，缓解症状。对术中发现者，有梗阻表现，充分游离松解梗阻是必要的，术中谨慎处理，防止副损伤。激素、抗粘连药物的应用可缓解症状。正确处理腹茧症，大多预后良好。
图1.女，42岁。大网膜缺如，腹腔肠管及盆腔脏器被较厚的膜状组织包裹。
图2.女，32岁。大网膜缺如，腹腔肠管及盆腔脏器被薄薄的膜状组织包裹，肠管等隐约可见。
参考文献
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