解放军第二六六医院普通外科河北承德067000
关键词：腹腔镜，胃癌根治术，围手术期，护理
胃癌是最常见的肿瘤之一，我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位［1］。随着科学的发展和技术的进步，腹腔镜技术被广泛应用于医疗手术，目前根治性手术切除是治疗胃癌有效的方法。我科自2015年10月至2016年10月为26例胃癌患者实施腹腔镜胃癌根治术，通过围手术期护理干预，手术及术后恢复顺利，效果较好，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
本组患者26例，男16例，女10例，年龄42～72岁，术前经腹部CT增强检查及胃镜检查、上消化道X线钡餐、活检确诊为胃癌并无远处转移。手术时间3.5～5h，术后均无腹腔出血、吻合口瘘、伤口感染等并发症。经围手术期护理，本组26例患者均痊愈出院。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
由于患者及家属对腹腔镜手术不太了解，存在疑虑、恐惧、经济上的担忧及预后情况，使患者产生紧张情绪。护士，尤其是责任护士在工作当中要关心患者的心理状态，及时给予疏导，讲解胃癌的基础知识及手术的方式及优点；介绍腹腔镜的治疗效果及同病房手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和对只治疗结果充满信心。
2.1.2术前检查
做好术前采血化验、综合心电图、胸部X片、B超或CT等的检查。术前30min遵医嘱肌内注射阿托品0.5mg、苯巴比妥那0.1g。60岁以上老年人常规行肺功能检查，评估其他脏器功能及营养状况，是否耐受手术。
2.1.3胃肠道准备
术前1d瞩患者禁食豆类、奶类等产气食物，吸烟者术前1周戒烟。术前8h禁食，4h禁水，以防麻醉或手术过程中所致的呕吐而引起窒息及吸入性肺炎；术前晚、术日晨给予清洁灌肠各1次，以防术中患者麻醉后肛门括约肌松弛，大便排除，增加手术污染机会，并可防止术后发生腹胀。
2.1.4皮肤护理
术前1d做皮肤清洁，瞩患者洗澡沐浴。护士为患者备皮范围同开腹手术。特别注意彻底清楚肚脐内的污垢，可用松节油棉签清洗脐孔，防止切口感染并保证皮肤无损。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的观察
患者手术麻醉清醒后回病房，立即给予心电监测及低流量吸氧，密切观察生命体征变化，及时清除气道分泌物，保持气道通畅。由于由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成的，术中吸收大量CO2易产生高碳酸血症，术后有一定时间的延续，可给予低流量间断吸氧，可提高氧分压促进CO2排出，同时患者需要通过自身调节呼吸，使呼吸加深加快排除积蓄的CO2[2]。观察患者有无咳嗽、胸痛、呼吸困难、发绀等症状，注意有无皮下气肿发生。
2.2.2疼痛的护理
腹腔镜术后的患者一般仅有轻微的疼痛，多数文献报道［3］腹腔镜术后的疼痛症状较开腹手术明显为轻，我们在护理过程中也发现，腹腔镜胃癌根治术后镇痛药的使用较开腹手术为少。对个别疼痛难忍者，要及时汇报医生，排除意外情况后使用麻醉性止痛剂。疼痛仍不减轻，一方面加强心理护理，同时仔细询问疼痛性质、部位，以免延误病情。
2.2.3体位护理
术后去枕平卧6h后改半卧位，以保持腹肌松弛，减轻疼痛，也利于呼吸和血液循环。术后6h后协助患者在床上活动下肢做屈伸运动4～6次/d，足底静脉泵2/日预防下肢深静脉血栓的形成。24h后指导并协助患者下床活动，深呼吸及有效咳嗽。患者有吸烟史或者痰多的情况，遵医嘱给予超声雾化吸入。
2.2.4引流管的护理
护士每日观察腹壁穿刺孔有无渗血、渗液，保持伤口清洁、敷料干燥。妥善固定并保持
胃管通畅，可减轻胃肠道的压力，促进吻合口愈合。24h内胃管内引流出血性液体后转为草绿色，每天用石蜡油滴鼻2次，以减轻咽部不适感。妥善固定并保持腹腔引流管通畅，以防止渗液、渗血积聚腹腔，观察引流液的性质、量，及时发现出血和胆瘘等并发症。若引流出的胆汁伴有脓性分泌物或伴有肠液，并同时有腹胀、疼痛及高热症状，则应高度怀疑有十二指肠的损伤。
2.2.5饮食护理
患者术后肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管拔管当日可少量饮水，次日可进米汤。少量多餐，50mL/次如无不适，可增加至100mL/次左右。如无不适，可进半流质饮食。第12～15天逐渐减少进餐次数，增加进餐量，逐步恢复正常饮食。必须少量多餐，如进食后不适，立即禁食，并严密观察病情变化，缓解可继续进食少量流质，若不缓解或加重，打开营养减压或重新插入胃管。本组患者恢复良好，均痊愈出院。
2.2.6术后并发症的观察和护理
（1）二氧化碳气腹易引起高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等，密切观察有无呼吸变浅变快、胸闷、憋气、胸腹部皮肤肿胀、肩背部酸痛等症状，及时发现并给予间断吸氧，取半卧位等处理，少量皮下气肿可自行吸收，出现大量皮下气肿时可做小切口去除［4］。（2）手术时穿刺不慎易致腹内空腔脏器或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤，以及穿刺孔疝出所导致的戳孔疝［5］。术后若出现胸部不适、呼吸困难，则有可能损伤了膈肌；空腔脏器损伤多表现为腹膜炎症状；若引流出的胆汁伴有脓性分泌物或伴有肠液，并同时有腹胀、疼痛及高热症状，则应高度怀疑有十二指肠的损伤［6］。
2.4出院指导
责任护士指导患者生活要有规律，按时进餐，勿暴饮、暴食，术后1个月内易少食多餐，选择易消化、无刺激、少渣饮食，以后逐渐过渡普食。瞩患者出院后1个月内注意休息，2个月后参加轻微体力劳动，3个月后可根据自己的恢复情况从事适当的工作。保持心情舒畅，避免精神刺激。定期复查、化疗。
3体会
通过对26例病人术前重点做好心理护理，术后做好引流管、并发症的观察和护理，加强饮食、出院等健康教育指导，病人术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、下床活动早、住院时间短、对机体免疫功能影响小以及并发症发生率低。因此，腹腔镜胃癌切除术围手术期细心、良好、精心和耐心的护理对患者的快速康复有着十分重要的作用。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：460.
[2]邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：441-444
[3]孙春雷，陈平康，曹华祥，等.腹腔镜与开腹远端胃癌根治术近期疗效对比［J］.江苏医药，2009，35（2）：239-240.
[4]陈训如.腹腔镜手术的并发症及对策.［J］.云南科学技术出版社，1997，92-120.
[5]徐常青.腹腔镜手术的特点及术前术后护理.［J］.腹腔镜外科杂志，2004，6（9）：128.
[6]陈妙贤，吴梅，钟慧珍.腹腔镜胆囊切除术围手术期进展.［J］.现代护理，2005，11（6）：448.