黄卫岑丹辉何专莫远德黄志明罗福智(广西南丹县人民医院广西河池547200）
【摘要】目的探讨小儿颅脑损伤的致病原因以及临床治疗特点和治疗方法。方法对98例儿童颅脑损伤的患儿进行了回顾性分析总结。结果入院前对98例患者特重度昏迷5例，重度昏迷13例，中度昏迷58例，轻度昏迷22例；治疗后，79例恢复良好，11例轻度残疾，6例重度残疾，1例植物生存，1例死亡。结论小儿颅脑损伤死亡率、致残率均较成人低，预后效果好。对于小儿颅脑损伤应及早诊断，及早治疗。
【关键词】颅脑损伤小儿治疗
【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0130-02
颅脑损伤指暴力作用于头颅部引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤[1]。小儿重型颅脑损伤较为常见，发生率为100-150/10万/年。由于儿童神经系统发育不成熟，且活动多，独立及自我保护能力差，有时较轻的外伤亦可造成严重的神经损害。我院近5年来收治了98例儿童颅脑损伤，现将治疗体会报告如下：
1对象和方法
1.1一般资料
本组98例，男性66例，占67.35%；女性32例，占32.65%。年龄1个月-13岁。其中1个月至2岁23例，2岁至13岁75例。
1.2致伤原因
坠落伤43例，占43.88%；交通事故伤42例，占42.85%；打架追跑7例，占7.14%；其它6例，占6.12%。（见表1）
表198例儿童年龄与颅脑损伤致伤原因的关系
年龄坠伤车祸打架/追跑其他合计
1个月至2岁
(占组中的比例)18(78.26%)4(17.39%）0（0.00%）1(4.35%)23(100%)
2岁至13岁
(占组中的比例)25(33.33%)38(50.67%)7（9.33%）5(6.67%)75(100%)
合计
(占总的例数)43(43.88%)42(42.86%）7（7.14%）6(6.12%)98(100%)
由表1分析可知：
1个月至2岁这个阶段中，坠伤占78.26%，是最主要的致伤因素。2岁以下的儿童对外界事物充满了兴趣，现在的儿童营养摄入全面丰富，生长发育较快，智力开发早，大人往往忽略了这一时期儿童的特点，认为几个月大的孩子不会有太多的活动，小儿睡觉后家长往往去做其他事或醒后让孩子在床上或沙发上玩，周围往往缺乏安全防护措施，以致坠伤。此外，此年龄段小儿对新鲜事物感兴趣；逗引能发出愉快的笑声[2]。为了让孩子发笑，大人多愿高举小儿，由于失手而发生坠伤。这种坠伤的小儿伤情往往都很严重，有的甚至造成死亡。
2岁至13岁这个阶段中，车祸占50.67%；其次是坠伤占33.33%。年龄处于2～13岁的儿童随着活动范围逐渐增大，好奇心不断增强，活泼好动，喜欢在户外追跑甚至打闹，但他们尚不能意识到行为的危险性及后果，尤其是玩耍中往往忽视安全因素，争强好胜，登高打闹，有的根本不在乎路上的行人和车辆，从而造成车祸、坠伤等。
1.3损害类型
98例患者中，闭合性颅脑损伤81例，占82.65%，其中合并颅内血肿53例，包括硬膜外血肿33例，硬膜下血肿16例，脑内血肿4例；伴有脑挫裂伤21例；原发性脑干伤4例；外伤性脑梗塞3例。开放性颅脑损伤17例，占17.35%，其中伴脑内血肿形成8例；伴脑挫裂伤5例；伴脑组织外溢4例。全部病例中，合并有颅骨骨折的32例，其中线性骨折8例；骨缝分离3例；凹陷骨折10例；粉碎性骨折2例；颅底骨折9例。伴合并伤13例，其中合并四肢骨折11例；胸腹损伤2例。（见表2）
表298例儿童的脑颅损伤入院诊断
入院诊断(例数)占总例数的百分比(%)
闭合性颅脑损伤(81)
合并颅内血肿(53)硬膜外血肿(33)33.67%
硬膜下血肿(16)16.34%
脑内出血（4）4.08%
伴有脑挫裂伤（21）21.43%
原发性脑干伤（4）4.08%
外伤性脑梗塞（3）3.06%
开放性颅脑损伤（17）伴脑内血肿形成(8)8.16%
伴脑挫裂伤（5）5.10%
伴脑组织外溢（4）4.08%
合并有颅骨骨折的（32）线性骨折（8）8.16%
骨缝分离（3）3.06%
凹陷骨折（10）10.20%
粉碎性骨折（2）2.04%
颅底骨折（9）9.18%
伴合并伤（13）合并四肢骨折（11）11.22%
胸腹损伤（2）2.04%
1.4入院Glasgow评分
按Glasgow昏迷分级标准，对98例患者进行评分：特重度昏迷3-5分5例，重度昏迷6-8分13例，中度昏迷9-12分58例，轻度昏迷13-14分22例。
1.5临床表现
全部病例伤后均有昏迷史，其中84例患儿(占85.71%)入院后仍表现出不同程度意识障碍。绝大部分患儿出现头痛、呕吐、精神萎糜及嗜睡、颅内压增高、躁动、瞳孔改变等症状，伴有癫痫发作6例。
1.6治疗方法
手术治疗63例，对于意识障碍程度严重或伴有呼吸道梗阻的患儿6例进行气管切开手术，以保证呼吸道通畅；对54例脑水肿严重患儿进行减压手术，以清除挫伤而无生机的脑组织和部分无重要功能的脑组织，进行去骨瓣减压或颞肌下减压。颅内血肿的23例患儿，即刻开颅清除血肿和无生机的受损脑组织。术前术中输血，以防开颅术和血肿清除后，血压急剧下降导致失血性休克；术后常规给予脱水降压,激素,止血剂，促进神经功能恢复药物应用；高热患儿给予冰枕物理降温。新生儿手术，必须特别细致。操作时轻施压、放慢开颅器的转速，或用手摇钻，减少出血量。新生儿颅骨用普通手术剪即可剪开。
非手术治疗35例，急性期主要予以吸氧、注射甘露醇、过度换气、预防感染等处理；恢复期的治疗措施包括神经营养、高压氧、功能锻炼等。
2结果
按照GOS评分标准98例患儿中79例恢复良好，11例轻度残疾，6例重度残疾，1例植物生存，1例死亡，患儿为硬膜外血肿，清除血肿后神志已变浅，但术后次日突然死亡。死亡原因考虑为脑水肿或迟发性血肿。
3讨论
小儿颅脑损伤致伤原因，以坠落伤最为多见，其次为交通事故伤。本组病例坠落伤占43.88%，交通事故伤占42.86%。究其原因主要是儿童缺乏自我保护意识及对外界事物认识不足，所以脑外伤的发病率与社会管理及交通安全存在密切的关系。
在损伤类型中，本组合并颅内血肿或脑挫裂伤的58例病例，其中冲击伤36例，占62.07%，对冲伤22例，占37.93%，冲击性脑伤发生率较冲性脑损伤高，由于儿童的脑膜及血管弹性大，脑脊液相对成人较多，骨缝和囟门未完全骨化和闭合，对外力有缓冲功能，脑组织不易移位，加之儿童颅底蝶骨嵴等部位相对成人较平坦，脑组织与颅底间摩擦较轻的这些解剖特点决定的[1]。患儿的临床表现与成人相比有差异。本组病例中，部分患儿头颅CT显示脑伤甚轻或无，仍有明显的意识障碍或烦躁、呕吐症状，且生命体征紊乱的多见，达46例，占46.94%，包括高热、体温不升、呼吸不规则、血压不稳定等症状。尤其是在GCS评分较高的病例中(9-14分)，仍有28例出现不同程度生命体征紊乱征象，占28.57%。其原因是：儿童神经系统发育不健全，大脑皮层抑制能力差，同时，皮层下系统发育相对较成熟，皮层下中枢兴奋性高[3]，因此发生脑损伤后，临床表现较重，且易出现生命体征的紊乱。另外需要指出的是，在发生外伤性颅内血肿的病例中，大多无中间清醒期，而以意识障碍、呕吐和失血为基本特点，意识障碍是最常见的表现，也是早期的诊断依据，临床工作中应高度重视，
综上所述：由于儿童颅骨发育不完全，对颅内压力增高有一定的缓解作用，而且脑及脑干对颅内血肿压迫的代偿能力相对较强，同时，儿童脑组织处于旺盛的生长发育期，修复和再生较快，因此死亡率、致残率均较成人低，预后较好。因此把握救治时间，尽早诊断治疗。对儿童监护人加强宣传教育，使父母及监护人了解儿童各期的生长发育及活动特点，对颅脑损伤预防知识有所了解，对儿童进行有效的安全看护。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.270-271,279.
[2]袁展文.儿科护理学.北京:中国和平出版社,1996.19-21.
[3]MichealW,GriffithRN,etal.Aprospeetivepopulation-basedstudyofpediatrictraumapatientswithmildalterationincon-sciousness[J].Neurosurgery.2000;46(5):1013.