李耀烨（广西区南宁市第四人民医院功能检查科530023）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0017-02
【摘要】目的探讨晚孕胎位异常彩超监视下行外倒转术的临床应用价值，以该方法的可行性与安全性。方法经筛选符合适应症的晚孕胎位异常52例，在做好术前充分准备的条件下，由双人操作者，在彩超监视下进行徒手外倒转术。结果一次性外倒转术成功45例（86.5%），二次成功成功5例（9.6%），无多次外倒转术而成功，例转术成功率为96.5%，失败2例(3.8%)。无并发症发生。结论晚孕胎位异常施行外倒转术，只要掌握手术的适应症，在充分做好术前准备的情况下，应用彩超监视整个外倒转术过程，严格遵循手术步骤，就可以避免因盲目操作而导致各种并发症或不良后果，既手术操作方便、安全，又可以提高倒转术的成功率，值得推广。
【关键词】胎位异常彩超外倒转术
晚期妊娠，(简称晚孕)胎位异常是造成难产的因素之一。如果其得不到矫正，那么将给母亲及胎儿造成不良的严重后果，历来为产科所重视。现将我院手几年来开展在彩超监视下行徒手外倒转术52例分析如下：
一、一般资料
自2004年元月至2011年6月间，在我院妇产科门诊就诊并在超声科进行超声检查的晚孕产妇52列，年龄21至38岁，妊娠周数为28—36W，臀位35例，足位10例，横位7例，第一胎41例，第二胎11例。
二、适应症纳入标准和排除标准
适应症：①无脐带绕颈征者；②胎心好，未破膜者；③无骨盆狭窄或头盆不称者；④先露尚未深入及固定于盆腔者；⑤无习惯性流产史或孕期无阴道出血者；⑥无晚期妊高征或高血压者；⑦子宫疤痕史在三年或以上者；⑧无羊水过多或过少者。凡符合上述适应症，患者和家属签定好知情同意书后均列为纳入标准；凡不符合上述适应症中任何一项，或不签定知情同意书的列为排除标准。
三、仪器与方法
1、使用仪器：为日本Alokaα5彩色多普勒超声诊断仪腹部探头频率为3-5MHZ，固定双人操作者。
2、方法
2.1术前准备：①术前向孕妇及其家属说明操作步骤及手术利弊，征得她们同意并签字，使孕妇捎除顾虑和精神紧张，能配合操作。②术准备腹带一条，200×100×10MM棉垫4-5块，医用胶带一圈，便携式氧气筒一只(带吸管)。③术前嘱孕妇排空大小便。④孕妇平卧屈曲双腿，露出腹部，用B超探清胎先露、胎方位、胎盘状态及其附着部位，通过羊水指数估计羊水量多少，并拟定倒转胎儿方向，应用彩色多普勒检查脐带动脉阻力指数（RI）和搏动（PI）指数，并测量胎心率（HR），同时进行图像资料存档。
2.2手术步骤
①松动先露部手术者站立孕妇右侧，两手插入先露下方，将先露部上提，使之松动，亦可在孕妇臀部垫一15公分高的枕头使孕妇臀高头低卧位半小时，胎儿随子宫上升，胎先露离开盆腔而松动。
②倒转胎儿用B超探清胎位后，将胎儿向俯屈方向旋转。倒转过程中下压胎头和上推臀部交替配合，用一个手固定每一步骤取得的进展，另一手做下一步操作，直至胎头转至骨盆入口，胎头转至子宫底处，然后用腹带固定胎儿位置，并在胎头两侧用两块棉垫(折叠)固定胎头。操作中遇有宫缩应暂停操作，用手把胎儿固定于已旋转一位置上，等待宫缩停止后应用彩色多普勒检查胎盘情况、测量脐带动脉血流RI、PI和胎儿HR，若无胎盘异常和脐带动脉血流各参数在正常范围内则可以继续倒转。操作过程中每5分钟用M超或多普勒检查胎心率一次，最好与术前进行对比，若胎心率异常，则暂停倒转术，同样应用彩色多普勒检查脐带动脉RI、PI和胎儿HR等各参数是否正常，仔细检查是否有脐带绕颈征，若无脐带绕颈征，等待15分钟后检测脐带动脉RI、PI和胎儿HR恢复正常，则继续倒转，若不恢复正常或者发现脐带绕颈征，应立即将胎儿转回原位，再次检查胎心及脐带绕颈的改变情况，并酌情做相应处理。
③胎位固定：把胎儿转为头位后，用B超检查确定为头位后，则用的腹带及棉垫固定胎儿，注意预留超声检查窗口，以便于术后监测。
2.3注意事项：①操作手法动作应轻柔，两手密切配合，不能在子宫某一点上用力按压或单手转胎，以防胎盘早期剥离；②操作中遇宫缩频繁，不可勉强进行倒转，以防早产；③倒转完毕孕妇平卧休息15分钟后方可下床活动，术后如有腹痛或宫缩现象则给予住院进行观察治疗；④术后超声复查2次均为头位者，给予解除腹带。
2.4手术成功标准：一次倒转术即可把胎儿固定于头位，并于术后多次B超复查仍为头位者为一次性成功(简称头次成功)；两次外倒转术而成功(简称为二次成功)，即术后复查又发现胎位异常者，再次行外倒转术终于固定于头位者。多次外倒转术而成功(简称为多次成功)，即需要两次以上外倒转术终于把胎儿固定于头位者。三次或以上外倒转术不能胎儿固定于头位者为外倒转术失败。
四、结果
本组资料显示：头次倒转术成功45例（86.5%），二次成功成功5例（9.6%），无多次成功，总倒转术成功率为96.5%，失败2例(3.8%)，所有施术病例均无并发症。
五、讨论
把晚孕胎位异常转为正常胎位(头位)是保证孕妇能正常顺产的主要条件之一，也是降低新生儿死亡率和剖宫率的有效方法。为了更安全有效地把晚孕胎位异常转为正常胎位而进行外倒转术，曾有学者运用B超对胎儿外倒转术矫正胎位的监测[1][2][3][4],均取得良好的效果，本组资料显示，运用彩色多普勒超声检查比单纯运用B超监测的效果更好，因为彩色多普勒超声能够检测脐带动脉血流阻力指数（RI）和搏动指数（PI）的变化，而单纯B型超声则不能观察到这些变化。
施行外倒转术的适应症尤为重要、施术者不可以掉以轻心，为了避免各种并发症或不良发生，一定要严格筛选病例，否则后果严重。
术前各项准备工作条件要充分，特别是做好解释工作，征得孕妇及其家属同意并在协议书上签字，可以避免因手术失败或者出现不良后果而打起官司。国内许多学者[1][2][3][4],都没有提到到这方面工作的细节，笔者希望大家给予足够重视。
本组资料显示，徒手外倒转术成功率为96.2%，明显高于赵氏[1](90%)、张氏[2](94.5%)和杨氏等[4](95.8%)，说明在施行外倒转术过程中彩超的监视比黑白B超更优越。然而，在本组资料尚有倒转术失败2例(3.8%)，其中1例为外倒转术过程中彩超检查发现脐带动脉血流阻力指数高达8.2，胎心率增快达175次/分，经检查未发现脐带绕颈现象，则高度怀疑为脐带扭转打结所致，故迅速把胎儿转为原位，立即让孕妇吸入氧气，再次应用彩超进行动态监测，半小时后，发现脐带动脉血流阻力指数(RI)、搏动（RI）和HR均降到正常范围内，继续让孕妇卧床休息和吸入氧气，1小时后彩超监测脐带动脉血流及胎心率均未见异常，则让孕妇离床，嘱孕妇定期来检查。通过这个失败的经验教训，笔者认为术前床旁配备便携式氧气筒具有重要性。另1例为该孕妇腹壁较为疏松，每次施行外倒转术后都能转为头位，并且还加厚腹带加棉垫固定，但其效果不佳，经施行4次外倒转术后仍不能固定为头位，则放弃施行外倒转术。通过这个失败的经验教训，笔者认为孕妇腹壁疏松不适合施行外倒转术。
六、结论
晚孕胎位异常施行徒手外倒转术，只要掌握手术的适应症，在充分做好术前准备的情况下，应用彩超监视外倒转术整个过程，严格遵循手术步骤，就可以避免因盲目操作而导致各种并发症或不良后果，即操作方便、安全，又可以提高倒转术的成功率。
参考文献
[1]赵庆，王显正.B超在胎儿外倒转术中的应用.青海医药杂志2001，31(9)：28.
[2]张玲华，乔进民.运用B型超声对胎儿外倒转术的监测.中国局解手术学杂志2002，11(1)：16.
[3]伍燕青.B超监测下外倒转术矫正胎儿臀位35例.实用医学杂志2003，19(6)：653.
[4]杨玉英等，B超监测下臀位外倒转术168例临床分析.山东医药2002，42(5)：48-49.