论文摘要
阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV）属于新一代核苷类似物，它与其它核苷类似物不同，含有单磷酸，在转化为活性二磷酸物时不依赖于细胞特异性核苷激酶，故在多种细胞内有较强的活性。国外临床研究资料表明，ADV不仅对野生乙型肝炎病毒（HBV），而且对拉米夫定耐药突变株都具有显著的抑制作用，在72～136 wk的治疗期间未发现与ADV相关的耐药性病毒株。因此ADV的出现成为治疗拉米夫定耐药病毒感染的补充、替代办法，成为联合治疗慢性乙型肝炎的药物之一，成为解决核苷类似物耐药问题的有效办法，具有广泛的临床应用前途。但是影响ADV广泛应用的主要是肾毒性，其发生具有后发性，与剂量和疗程相关，主要发生在高剂量(60 mg. d-1或120 mg. d-1)治疗HIV感染或30 mg. d-1治疗HBV感染的临床试验。鉴于此，ADV的剂量、疗程和安全性是用于治疗慢性乙型肝炎的一个至关重要的因素。ADV由美国Gilead Sciences Inc研制，2002年9月经FDA批准在美国上市，用于慢性乙型肝炎的治疗。在我国，ADV尚处于研发阶段，在中国人体内药代动力学结果尚未公布。本课题通过中国健康志愿者单次、多次口服阿德福韦酯片剂，测定血浆、尿液中的药物浓度，计算药代动力学参数，并观察不良事件，从而研究ADV在中国人体内单剂量和稳态下的药代动力学特征，评价安全性，探讨ADV用于临床抗HBV的剂量、疗程和安全性。本课题选用的药物为国内厂家开发的一类新药阿德福韦酯，该药物创新点在于设计了新的合成制各路线，同时在制备中采取新的结晶方法，所得晶形也与Gilead公司的有所不同。研究结果表明国产阿德福韦酯片剂吸收迅速，分布于全身体液，Cmax，AUC与剂量呈正相关，CL／F和V／F不存在剂量相关性，主要经肾脏排泄，连续给药未见蓄积，血药浓度4天达稳态，所得药代动力学参数同Gilead Sciences Inc公布的基本一致。中国健康志愿者单次口服ADV 5～30mg及连续口服10mg均较安全，研究提示ADV长期用药需注意肝、肾功能、磷酶肌酸激酶（CK）的变化。本课题在国内首次研究国产阿德福韦酯的药代动力学和安全性，使用的液相色谱-串联质谱法为国内首创，且将首次公布ADV在中国健康人群中的药代动力学数据，为临床安全、合理、有效使用ADV提供了科学依据，具有重要的理论意义和巨大的应用价值。本课题主要由以下方面组成：（1）阿德福韦酯在人体血浆、尿液中药物浓度测定方法的建立选用液相色谱-串联质谱法，其中生物样本预处理使用固相萃取法，接口采用气动辅助电喷雾离子源，内标选用9-（2-膦酰甲氧基丙基）腺嘌呤。考核方法的专属性、精密度、准确度、灵敏度、线性以及生物样本的稳定性。由于ADV为阿德福韦的前体药物，进入体内很快被完全水解为单酯代谢物和阿德福韦，口服ADV后，血浆中检测不到ADV原型及单酯，故本方法测定的是阿德福韦药物浓度。结果表明阿德福韦和内标的平均保留时间分别为1.9、2.6min，血浆、尿液中的内源性物质不干扰阿德福韦和内标的测定。血浆、尿液样本最低定量检测限分别为1ng. mL-1、50ng. mL-1，血浆线性范围为1～200 ng. mL-1。血液、尿液样本以及经萃取后的样本室温（25℃）放置24h稳定。该测定方法专属性强，重现性好，准确度和灵敏度高，前处理过程简化。（2）阿德福韦酯药代动力学和安全性试验标准操作规程的建立建立了药物Ⅰ期临床试验的标准操作规程，阿德福韦酯药代动力学血、尿样本收集的标准操作规程，阿德福韦酯生物样品前处理的标准操作规程等8项，有利于本试验的质量控制。（3）中国健康志愿者单剂量口服阿德福韦酯片剂后的药代动力学和安全性试验采用随机、开放、三交叉、拉丁方设计的方法，12名健康中国男性志愿者随机分为三组（每组4名），在3个周期里单次空腹口服阿德福韦酯5mg（A）、10mg（B）、30mg（C），给药序列分别为ABC、BCA、CAB，给药间隔7天，最后1个周期结束后跟踪随访7天。志愿者在服药前即刻和服药后0.5，0.75，1，1.5，2，2.5，3，4，6，8，12，24，36和48h静脉采血约5mL，离心、分离并转移血浆，于-30℃保存待测。用非房室方法（WinNonLin 4.1）计算药代动力学参数，用SPSS（10.0）统计分析单剂量给药的AUC0-t，Cmax与剂量的相关性，对药代动力学参数进行方差分析。志愿者经全面体检合格后入组，每一试验周期给药前夜进行评估，内容包括病史的更新、体格检查、生命体征、12导联心电图、不良事件。每次给药前，采集血、尿样本进行实验室检查。给药后48h内留在研究基地接受不良事件观察。每次给药后48h进行体格、生命体征、12导联心电图检查，并采集血、尿样本用于实验室检查。整个研究过程中观察不良事件，直至随访期结束。试验结果显示单剂量服用阿德福韦酯5，10，30 mg后，AUC0-t分别为（102.7±51.7），（235.0±82.3），（715.4±267.6）ng. h. mL-1；Cmax分别为（11.4±3.7），（25.4±8.2），（76.3±23.0）ng. mL-1；tmax分别为（1.69±1.41），（0.90±0.56），（0.94±0.50）h；t1／2分别为（10.50±5.38），（9.17±2.83），（8.45±1.38）h；V／F分别为（447.22±197.53），（518.74±153.87），（543.22±173.06）L；CL／F分别为（30.45±5.40），（41.04±12.44），（45.81±17.00）L. h-1。方差分析表明，取对数的归一化的Cmax、AUC0-t和AUC0-∞不受剂量和给药周期的影响（P＞0.05），受志愿者个体的影响（P＜0.05）。12名健康志愿者单次口服阿德福韦酯片后，3例发生谷丙转氨酶，谷草转氨酶，磷酸肌酸激酶升高，未做处理，停药后均能恢复正常。结果表明在5～30mg，ADV对中国健康男性志愿者较安全。（4）中国健康志愿者多次口服阿德福韦酯片剂达稳态后的药代动力学和安全性试验采用随机、双盲、安慰剂对照方法，15名健康志愿者按男、女性别分层随机，分为试验组和安慰剂组，其中试验组12人（男、女各6名），安慰剂组3人（男2名、女1名）。第1天，15名志愿者口服10mg ADV（或安慰剂）1次，收集48h内的血、尿样本。第3天起，每日口服10mg ADV（或安慰剂）1次，连续服用5天，给药结束后跟踪随访7天。志愿者首次服药（第一天）和末次服药（第7天），在服药前即刻和服药后0.5，0.75，1，1.5，2，2.5，3，4，6，8，12，24，36和48h静脉采血，离心分离血浆，分别用于计算单剂量和稳态下ADV的药代动力学参数。在第3天～第6天，分别采集服药前即刻和服药后1h血样本，用于测定血浆药物谷浓度和峰浓度。首次服药后，收集服药后0-4、4-8、8-12、12-24、24-36、36-48小时的尿液，测量每一时间段的排尿总量，并转移每一时间段的5mL混合尿液于-30℃保存待测，估算ADV的肾脏清除率。用非房室方法（WinNonLin 4.1）计算药代动力学参数。志愿者经全面体检合格后入组，在首次服药和末次服药前夜进行评估，内容为病史的更新、体格检查、生命体征、12导联心电图、不良事件。在首次服药前（第1天）、首次服药后48h、第4天服药前、末次服药（第7天）后48h采集血、尿标本进行实验室检查，在第14天进行体格、生命体征、12导联心电图检查，并采集血、尿样本用于实验室检查。整个研究过程中观察不良事件，直至随访期结束。试验结果显示单次和多次口服10mg阿德福韦酯达稳态后，AUC0-t分别为（205.8±53.1），（288.8±90.6）ng. h. mL-1；Cmax分别为（21.5±5.1），（26.7±7.2）ng. mL-1；tmax分别为（1.06±0.41），（0.94±0.44）h；t1／2分别为（8.12±2.02），（9.68±2.84） h；V／F分别为（545.9±186.5），（464.2±119.5）L；CL／F分别为（46.2±8.9），（34.8±9.4）L. h-1。单次口服10mg阿德福韦酯48h内，排入尿中的阿德福韦占给药剂量的（67.8±15.7）％，说明肾脏是阿德福韦的主要排泄途径。第3天～第6天的谷、峰浓度提示血药浓度在第4天达稳态。Cmax和AUC的观察积累比(第7天的AUC0-24除以第1天的AUC0-24)分别为1.23和1.28，AUC的稳态积累比(第7天的AUC0-24除以第1天的AUC0-∞)为1.13，提示连续给药5天，每天10mg，ADV基本没有蓄积现象。15名志愿者在研究期间未发生严重不良事件。试验组服用ADV后，1例出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，6例连续服药后感觉嗜睡、乏力，2例感咽部不适，1例服药后胃痛、胃胀，1例主诉关节酸痛。上述不良事件均为轻度、持续时间短、无需处理，停药后可自行消失。结果表明连续口服10mg，ADV对中国健康志愿者较安全。