论文摘要
研究背景及目的胸腔积液是呼吸系统的常见疾病之一,对于其病因诊断通常方法不多,临床上多采用胸腔积液常规、生化、微生物及细胞学等实验室检查结合经皮胸膜活检进行病因学诊断。即使经过上述全面检查仍有约25%,甚至更多的患者不能明确病因。内科胸腔镜（medical thoracoscopy,又称Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和（或）脏层活检,因此,这项技术的应用对肺及胸膜疾病的诊断具有重要的临床意义。与外科胸腔镜的主要区别有以下几方面[1]:（1）内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成,而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；（2）内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检,患者容易耐受；外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作（3）内科胸腔镜很少使用一次性用品,不需全身麻醉,费用明显低于外科胸腔镜；（4）内科胸腔镜由于视野小仅有一个观察切口,因此主要用于诊断、粘连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作内、外科胸腔镜各有其不同的适应证。近年来国外应用一种新型软硬结合的胸腔镜（flexirigid thoracoscopy,可弯曲电子内科胸腔镜）,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,顶端可弯曲部分能多方向观察胸腔内病变,并与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景。内科胸腔镜技术有良好的发展前景、随着技术的进步,设备改进,镜体的外径很小,创伤更小,高水平的光源使微细化的内镜获得高清晰图像。良好的局部麻醉和镇静使操作更简单和安全。更重要的是有大量的病人需要这方面的检查。内科胸腔镜检查技术创伤极低,合并症极少,检查的费用也低廉,住院仅2-5天,最重要的是能获得临床诊断金标准-----病理学。内科胸腔镜术不仅有助于诊断,而且可以充分抽干胸腔积液,消除粘连带,解除肺脏和心血管的压迫,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。抽液后可以减轻毒性症状,体温下降,有助于被压迫的肺迅速复张。我们对2009年11月至2010年9月期间采用胸腔积液常规、生化、微生物及细胞学等实验室检查结合经皮胸膜活检仍未有病理学诊断的患者,采用内科胸腔镜检查胸膜活检,经病理学确诊,并观察内科胸腔镜的并发症,旨在评估内科胸腔镜在胸腔积液的诊断价值及安全性、可行性,并初步分析结核性和癌性胸腔积液的镜下表现。材料与方法1、内科胸腔镜及相关器械设备：检查所用胸腔镜为日本Olympus LTF-240型可弯曲电子胸腔镜,包括硬质的杆部和可弯曲的顶端。配套设备器械包括：日本Olympus产内科胸腔镜专用一次性trocar （Olympus Flexbile Trocar8mm,MAJ-1058）,活检钳（Olympus Japan FB-55CR-1 K5217-0574）,改良后人工气胸针等。2、采用SPSS13.0统计软件进行结果分析,统计数据用均数±标准差（X±S）表示,各处理组间比较,P≤0.05,有显著性差异。结果一、人工气胸穿刺针改良法14例患者因无胸腔积液或少量胸腔积液,术前行人工气胸成型术,成功率为100%,术后无一例发生胸腔内感染。二、胸膜疾病的病因内科胸腔镜检查结果：患者胸腔积液的性质包括血性胸水17例,黄色胸水29例,未见乳糜样积液；镜下16例存在不同程度的纤维粘连,7例脏层与壁层胸膜直接粘附。取病理活检,47例原因不明的胸膜疾病患者中胸膜恶性肿瘤为21例（肺腺癌胸膜转移15例,其中肺乳头状腺癌1例,肺粘液腺癌1例；小细胞肺癌1例,甲状腺滤泡乳头状癌1例,恶性间皮细胞瘤2例,肾透明细胞癌1例,乳腺癌胸膜转移1例）；胸膜结核17例（典型结核结节8例,慢性肉芽肿9例,其中1例抗酸涂片阳性）,特发性嗜酸细胞增多性胸水1例,奴卡菌感染1例,缩窄性心包炎1例,慢性脓胸2例,脾动脉栓塞1例,病因未明3例（2例表现为双侧壁层胸膜、膈肌多发纤维钙化,1例白血病骨髓置换后,镜下胸膜壁光滑无异常）。三、结核性胸水与恶性胸水ADA、CEA的比较我们的研究结果表明,数据采用独立样本t检验,结核性胸膜炎胸水ADA高于恶性胸水组（结核组VS.恶性组=（45.08±10.74）VS.（14.34±5.14）,t=10.838,P<0.001）,差异有统计学意义。恶性胸水CEA高于结核性胸水（恶性组vs.结核组=（101.75+203.57）vs.（1.15+1.05）,t=-2.032,P=0.050）,差异有统计学意义,支持既往ADA、CEA在胸水诊断中的地位。四、手术耐受性和并发症47例患者均进行心电、呼吸、血氧饱和度监护,在术前、术后、术中均无明显变化。结论内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的、安全有效、经济[8]的微创诊疗技术,改良后人工气胸针的应用,将内科胸腔镜的适应症,从胸腔积液、气胸扩展到无胸腔积液胸膜疾病患者,对不明原因胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。