方明（黑龙江省嫩江县人民医院普外科161400）
【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0082-02
【摘要】目的观察胃癌急性穿孔(APGC)的临床特点以指导临床诊治，提高其疗效。方法对62例APGC患者的临床病理、手术方式、生存期资料进行分析。本组20例行单纯穿孔修补术，30例行姑息性胃大部切除术(其中4例于术后4周行腹腔淋巴结清扫术，6例行胃癌根治术)，6例行穿孔修补、胃空肠吻合术。结果死亡4例，胃切除术者中位生存期30个月(15-78个月)，胃穿孔修补术中位生存期6个月(2-9个月)。结论急诊胃切除术是治疗APGC的合理方法，如果患者情况不许可，可分期手术以降低病死率，延长患者生存时间。
【关键词】胃癌胃穿孔手术方式
胃癌急性穿孔(APGC)临床较少见，发生率约占胃癌的0.9%-4%，由于APGC常发生于胃癌中晚期，常伴严重腹腔污染，且患者年龄偏大，体质差，加之临床对其认识不足，通常采取局部修补的急救处理方法，因此，APGC的预后极差[1-2]。为了提高APGC患者疗效，改善预后，笔者对近年治疗的62例APGC患者的资料进行分析，并结合国内外文献探讨APGC的合理治疗方法。
1临床资料
1.1一般资料：本组男48例，女14例，45-79岁，平均55岁，穿孔时间3-75小时，62例均表现为突发剧烈腹痛，无法忍受和全腹膜炎体征，56例(90.3%)腹部正位X线检查发现膈下游离气体，术前确诊28例(其中4例发生于胃镜检查后)，疑为胃癌穿孔8例，误诊为胃溃疡穿孔26例。
1.2术中发现：62例均行手术治疗，术中见胃窦部穿孔50例，胃体部12例。幽门狭窄46例，穿孔直径0.5-3.5cm。肿瘤大小3-8cm，肝转移14例，侵犯胰腺6例，广泛腹腔转移2例。
1.3手术方式：20例行单纯穿孔修补术，30例行姑息性胃大部切除术(其中4例于手术后4周行腹腔淋巴结清扫术)，6例行胃癌根治术，6例行穿孔修补胃空肠吻合术。
2结果
2.1病理检查：高分化腺癌14例，中分化腺癌34例，黏液腺癌6例，印戒细胞癌8例，其中大体类型为溃疡型54例，62例均有浆膜浸润，48例有淋巴结转移。
2.2治疗结果：手术切除率为58.1%(36/62)，治愈出院58例，死亡4例，其死亡原因是严重脓毒性休克并发多器官功能性衰竭，出院后58例均获随访1年，22例死亡。
3讨论
胃癌穿孔是中晚期胃癌并发症之一，病例均为进展期的胃癌，癌组织均已侵犯浆膜，其大体形态多为BorrmannⅢ型，组织学大多为未分化或低分化腺癌，恶性程度较高。这些类型的胃癌，癌细胞浸润增殖性强，癌肿前缘胶原酶或水解酶含量高，对癌肿内胶原纤维和浆膜有很大的溶解能力。另外，这些类型的胃癌内部微血管受压屈曲变细甚至闭塞、阻断和破坏，还有通过测量癌肿不同部位的血流量，证明胃癌中央血流量比癌肿边缘明显减少。因此由于以上原因，导致这些类型的胃癌中央组织容量坏死脱落而形成穿孔[3]。本组中46例有不同程度的幽门梗阻，由于癌肿引起胃壁组织僵硬加上幽门梗阻，极易在某些诱因下引起胃内压增高，插胃管洗胃、胃肠钡餐检查、胃镜检查、饱食恶心呕吐，以及胃癌中央破溃出血均会引起胃内压力增高，导致胃癌穿孔[4]。APGC与良性胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现很相似，加之对本病认识不足，故术前诊断率不高[1-2]。本组仅28例诊断为APGC，由于穿孔一般较大，且很难自行愈合，若不及时急诊手术，极有可能迅速发展为弥漫性腹膜炎并感染休克而危及生命。因此，应尽早诊断出此病，以便尽快手术，以及采取何种手术方式，提高生存时间非常重要。若有胃癌病史结合上消化道穿孔的症状、体征及X线所见，胃癌穿孔不难诊断，以下几点有助于胃癌穿孔的诊断：(1)年龄>45岁，特别是老年患者，胃溃疡病史较长，但疼痛性质有明显改变；(2)近期有食欲不振，体重明显下降或有消化道出血等表现；(3)患者一般情况差，恶病质贫血；(4)体检时，可有锁骨上淋巴结肿大或腹部有肿块等；(5)腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液体，镜检有癌细胞；(6)彩超可发现腹部肿块或肿大淋巴结、肝脏转移性癌结节等。术中探查应注意以下征象：(1)腹腔积液性质，为咖啡色或血性液体、浑浊，是由于胃癌穿孔边缘组织僵硬常常伴有出血所致；(2)穿孔情况：胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大肿块，本组穿孔直径多大于1.5cm，最大可达4.0cm，典型肿块为灰白色，结节状，僵硬表面凹凸不平，多呈侵袭性生长，而胃溃疡直径较小，多在0.5cm以内，且呈圆形或椭圆形；(3)如果胃周围淋巴结肿大，邻近器官有浸润和转移，这是一个重要的依据；(4)如果不能确诊，不能辨别良恶性者，术中可作冰冻病理检查。胃癌穿孔一旦确诊，就应立即治疗，根据患者不同情况，迅速选择最佳的手术方式，最佳治疗方案：(1)对于穿孔时间长，腹腔污染严重，伴有中毒性休克，合并有心肺疾病者，患者不能耐受胃大部切除术者，行穿孔修补术，待患者病情恢复后以及一般情况改善后，再行胃大部切除或胃癌根治术；(2)对于患者一般情况好，穿孔时间短，腹腔污染轻，无明显菘吮硐郑苣褪芪复蟛壳谐跽撸勺魑赴└问酰?3)对于癌症晚期有广泛癌转移者，如能耐受胃大部切除术者，可作姑息性切除；(4)对于肿瘤确实无法切除的晚期胃癌，可选择穿孔修补术，由于胃癌穿孔常较大，周围胃壁炎症水肿较严重，肿瘤组织坚硬而韧性低，不易耐受缝线张力牵拉，可用带蒂网膜填塞；(5)对于癌肿不能切除，并幽门严重梗阻，可行穿孔修补加作胃空肠吻合术；(6)术中用5-FU及温蒸馏水冲洗腹腔，对于不能切除之肿瘤，可局部注射5-FU，以增强抗癌效果。
参考文献
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[4]潘常青，温玉刚.胃癌穿孔的外科治疗[J].中国胃肠外科，2000，3：177.