龙鹏符前仁（贵州省松桃县中医院554100）
【摘要】目的肱骨中下段骨折后侧入路治疗方法的临床治疗方法。方法2010年1月至2013年12月共60例肱骨中下段骨折，均采用后正中劈开肱三头肌入路切开复位钢板螺钉内固定治疗。结果随访时间为12～24个月；骨折手术后1.6～4.5个月愈合。在肘关节活动度正常，平均伸直0°，屈曲120°范围左右。根据HSS肘关节评分，优25例，良30例，一般5例，无一例患者出现神经损伤症状等并发症。结论后侧入路对于肱骨中下段骨折是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】肱骨中下段骨折后侧入路治疗
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）39-0183-02
肱骨中下段骨折由于手法复位困难，即使手法复位成功后，外固定限制肘关节活动，长期可造成肘关节僵硬，保守治疗效果不确切，常规行手术治疗，采用前外侧入路行切开复位钢板螺钉内固定。因为解剖的关系，前外侧入路手术易导致医源性桡神经损伤，我科于2010年1月至2013年12月收治肱骨中下段骨折患者60例，均行肱骨中下段后侧正中入路切开复位钢板螺钉内固定治疗。
1临床资料
本组病例20例，其中男14例，女6例；年龄22～53岁。受伤原因：车祸12例，摔伤8例，均为肱骨中下段新鲜闭合骨折。受伤时间1～6d。按照AO分类，A型6例，B型10例，C型4例，均不伴有桡神经损伤。
2手术方法
患者采用侧卧位，患肢向上，不使用止血带，以骨折部位为中心行肱骨后侧中下段正中切口，显露肱三头肌，切开其腱膜，在肱三头肌外侧头与长头之间分开，切开肱三头肌内侧头及骨膜，即可显露肱骨，如需显露肱骨中段，可将肱三头肌长头及支配该肌的桡神经肌支适当游离后向内侧牵开。纵形劈开三头肌，不显露桡神经，从骨膜下剥离，暴露骨折端并将其复位。将钢板置于肱骨中下段背侧，骨折远端有3枚以上螺丝钉固定。对于肱骨下1/3骨折，则采用双钢板固定，一块1/3管型钢板和一块重建钢板置于肱骨的内外侧，术后早期嘱患者加强肘关节屈伸功能锻炼。本组患者双钢板固定7例，单钢板固定8例。预后效果好，早期加强肘关节功能锻炼，活动可达正常范围。
3结果
16例患者均得到随访，随访时间为15～28个月，平均23.4个月；骨折于术后1.6～4.5个月愈合，平均2.2个月。肘关节活动度正常，平均伸直0°，屈曲110°。根据HSS肘关节评分，优25例，良30例，一般5例。
4讨论
肱骨中下段骨折多由于强大暴力而造成，因肌肉牵拉力，骨折常成角移位，容易损伤神经血管。由手法复位困难，很难达到功能对位，即使达到功能对位，无论采用石膏或夹板固定均无法确保骨折对位对线良好，保守治疗会导致骨折成角移位或旋转移位等畸形愈合，后期肘关节僵硬，此法治疗效果不确切。现一般采用手术切开复位治疗，通过去除骨折端的软组织，使骨折复位，早期行肘关节功能锻炼。由于骨折端距离鹰嘴窝较近，无法用髓内钉进行固定，一般均采用钢板螺钉固定。由于桡神经与肱深动脉一起通过肱三头肌长头与外侧头之间，沿肱骨干后方桡神经沟斜向下外经过肱骨干中段，穿过外侧肌间隔进入前臂骨筋膜间隙。传统的前外侧入路需要游离并保护牵开桡神经，容易产生桡神经的医源性损伤。经统计表明，肱骨干骨折经前外侧入路钢板螺钉内固定术后，桡神经医源性损伤的发生率为17.6％。同时由于钢板放置在前外侧不容易与骨面贴合，固定欠牢固，容易造成骨折不愈合、骨折移位、钢板螺钉松动断裂的情况。同时由于钢板放置在前外侧，需要移动桡神经，术后瘢痕粘连，骨折愈合后再次取钢板时无法较好的解剖游离桡神经，极易造成医源性桡神经损伤。
肱骨中下段呈三棱形，可分三面(即前外侧面、前内侧面及后面)，逐渐变扁并向前弯曲。髁上嵴向上约10cm，后面中部有桡神经沟，从内上斜向外下方，前外侧切口由于外侧稍弯曲的棱形骨面不能提供一个稳定的内固定条件，而采用肱骨中下段后侧入路，由于肱骨后方为扁平状骨面，可以提供一个比较平坦的钢板放置部位。同时由于不需要解剖桡神经，当然也不会发生医源性桡神经损伤。从生物力学的角度来看，肱骨的张力侧位于肱骨后侧，因此内固定放置于后方符合生物力学要求，固定更加坚强，便于早期功能锻炼。上臂后侧入路在不移动桡神经的情况下可暴露肱骨中下段13.9cm，相当于肱骨全长的47.6％[3～4]，如果将桡神经解剖向上移动可以增加6cm的暴露范围。肱骨中下段后侧没有重要的血管神经，暴露方便，手术时间短，术后行钢板螺钉取出术也显得比较方便。肱骨的滋养动脉多在肱骨干前内侧中下1/3交界处或下1/3部进入骨内，后侧入路因复位的简单化，从而只需剥离肱骨干后面的骨膜，使滋养动脉得以保存，保证了骨折断端的血液循环，减少了骨折不愈合或者延迟愈合的发生。同时肱骨中下段后侧入路患者需要取侧卧位或俯卧位，方便肱骨骨折的复位，手术时间相应缩短，骨折愈合后再次手术取出钢板时也无需解剖桡神经，避免了桡神经损伤的危险。后入路固定时要注意避开鹰嘴窝，骨折远段需要有3枚以上的螺钉固定，否则会因固定不够而出现骨折不愈合、钢板螺钉松动及骨折再移位。如果骨折为粉碎性或为长斜形骨折，因骨折远端离鹰嘴较近，必须用双钢板进行固定，一侧用重建钢板，一侧用1/3管形钢板，只是固定时要注意选择合适的螺孔，电钻钻孔时要注意方向，避免钻头打上先前固定的螺钉。对于肱骨下1/3近鹰嘴窝的骨折，双钢板固定要优于单钢板固定，单钢板固定由于鹰嘴窝的关系，无法在骨折远端有3枚以上的螺钉固定，不能很好的控制骨折两端冠状位的移位，而双钢板固定可以自然的避开鹰嘴窝，很好的控制骨折在冠状位的移位。由于上肢加压钢板可塑性较差，与骨干贴合较为困难，而重建钢板和1/3管型钢板的可塑性优于上肢加压钢板，钢板与骨干更贴切，钢板分置肱骨两侧，也避免了在肘关节活动时对鹰嘴窝的影响，当然由于后侧入路需要纵形劈开部分肱三头肌，可能会造成肱三头肌粘连，影响肘关节伸直。