论文摘要
目的:目前严重的感染和脓毒症仍然是当今世界临床中的一大挑战。尽管现在的医疗支持手段和人们对感染的病理生理变化的了解有了更深入的发展,但严重感染的死亡率仍然很高。一些促炎因子和抗炎因子经常被发现而促使人们去寻找一种中间介质用于诊断和预防重度脓毒症。IL-18可以促进TNF-α,IL-1β,IL-8,GM-CSF的分泌,产生IFN-γ。可以认为IL-18在感染所引发的瀑布样炎症级联反应中处于上游位置,是一种前炎症细胞因子。与对照组相比,脓毒症患者IL-18水平明显升高,而病死率亦较高,IL-18能够较敏感地预示不良预后。我们希望把IL-18作为评估脓毒症患者预后的一项指标,通过降低血中IL-18含量,改善血流动力学、代谢指标,达到改善患者预后的目的。目前由于连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）技术的飞速发展,越来越多的学者将其应用于治疗与脓毒症有关的危重症。高容量血液滤过（HVHF, high volume hemofiltration）是CBP的一种模式,主要通过对流和吸附作用来清除血液中的炎症介质。HVHF对清除SIRS患者中的多种炎性介质具有削峰调谷的作用,这一作用又恰恰阻止了过度的炎性反应的发生。HVHF能更加明显地改善血流动力学状态,改善心功能、肺氧合功能、全身和肺血管的顺应性以及肝脏灌注,因此目前有较多的学者认为HVHF是治疗脓毒症、脓毒症休克以及MODS的最为有效的手段。我们选取了23例符合重症脓毒症标准的病人,研究HVHF对脓毒症休克患者代谢、循环、氧合、体温的影响以及血液和滤液中IL-18的浓度变化,探讨HVHF对病人血液中IL-18的清除作用以及高容量血液滤过能否改善脓毒症患者的预后。方法:1重症脓毒症患者与健康志愿者的比较:选取的23例重症脓毒症病人,其中男性15例,女性8例。选取12例健康志愿者,其中男性8例,女性4例。分别测量两组T、MAP,抽取静脉血检测血液WBC、CRP以及IL-18浓度。2治疗后生存者与非生存者比较:23例重症脓毒症病人接受HVHF治疗,其中男性15例,女性8例。平均APACHE II评分为47.5%,治疗时间为连续应用至少为72小时。生存组:23例接受治疗后生存的病人18例,其中男性12例,女性6例;非生存组:23例接受治疗后死亡的病人5例,其中男性3例,女性2例。在HVHF的第0,24,48,72小时对病人进行体温、心率、平均动脉压、氧合指数及血浆BUN、Cr、电解质的监测,同时采血样和滤液检测其中的IL-18的浓度。结果:1重症脓毒症患者与健康对照者的比较:重症脓毒症患者在HVHF治疗前其体温、白细胞计数、C反应蛋白、IL-18浓度均高于健康对照者,平均动脉压低于健康对照者,有统计学意义（p<0.01）。2 HVHF对重症脓毒症患者循环、氧合、体温的影响:所有病人对治疗耐受性良好,持续高容量血液滤过过程中血液动力学稳定。应用HVHF后体温、心率、CVP显著降低,平均动脉压显著升高,氧合指数显著改善,均有明显差异（p<0.05或p<0.01）。3 HVHF对重症脓毒症代谢指标的影响:HVHF治疗后BUN、肌酐、HCO3-均有明显降低,有统计学意义（p <0.05或p <0.01）;pH值变化不明显,无统计学意义（p>0.05）。4 HVHF对重症脓毒症患者血浆中IL-18浓度的影响:应用HVHF后,外周血IL-18水平平稳下降,四个时间观测点测量的血浆IL-18浓度无明显统计学差异（p=0.375）。超滤液中能够检测到IL-18,超滤液中IL-18的含量与其血浆水平呈正相关（r=0.75,p<0.01）。5临床转归:23例患者在28天内死亡5例,存活18例,实际死亡率21.7%,而通过APACHEⅡ评分计算的死亡率是47.5%。结论:1重症脓毒症患者血浆中IL-18浓度明显高于健康对照组,说明重症脓毒症患者能够产生大量的IL-18。2 HVHF治疗后心率降至正常范围、平均动脉压升高。因此,HVHF可改善心功能,适用于循环衰竭及血液动力学不稳定的重症脓毒症患者的救治。HVHF治疗后患者的氧合指数明显增加,表明HVHF有利于重症脓毒症患者的肺功能的改善。3 HVHF可明显改善重症脓毒症患者的肾功能,纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡,为重症脓毒症患者提供了赖以生存的内稳态平衡,为其治疗提供了有利的保障。4 HVHF治疗能够很好地清除重症脓毒症患者血浆中IL-18,保持了患者血浆中的IL-18水平处于平稳降低的状态,很好地起到了对炎症介质的削峰填谷的作用。5重症脓毒症患者经治疗后实际死亡率明显低于预测死亡率。
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