彭毅秦乙榕
（四川省广元市苍溪县社会保险医院628400）
【摘要】目的探讨高频超声检查在膝骨关节炎诊断中的临床价值以及对其治疗效果的评价作用，为观察病情变化及临床机制研究提供客观依据。方法应用西门子2000型彩色超声诊断仪对42例(60膝)膝骨关节炎患者的膝关节进行超声检查，观察患者有无关节积液、滑膜增生、骨质增生、软骨改变及游离体等情况。根据超声引导体表定点对纳入的42例患者行针刀松解治疗，每周1次，最多治疗3次，观察治疗前后疼痛视觉模拟评分和超声图像表现。结果超声声像图显示膝病变关节中60膝有55膝有骨质增生改变，51膝有关节软骨改变，42膝关节积液合并滑膜增生，14膝有腘窝囊肿形成，2膝有游离体形成。治疗后，有40例患者进入结果分析。治疗后VAS评分，声像图表现如关节软骨、关节腔积液、肌肉、肌腱、滑膜等软组织变化均明显改善。结论超声检查可清晰显示膝关节腔内病变、髁间软骨、滑膜及周围软组织情况，不仅能够辅助诊断膝骨关节炎，还可以作为针刀治疗的客观评估手段，对针刀治疗的可视化和临床机制研究有重要意义。
【关键词】超声膝骨关节炎诊断疗效
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0009-02
膝关节骨性关节炎(kneeosteoarthritis，KOA)是中老年人常见病、多发病，是以膝关节软骨退行性改变和关节表面、边缘形成新骨为特征的非炎症性退行性变[1]，临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀活动受限和关节畸形。近年来，随着超声检查技术的发展及超声诊断仪器性能的提高，应用超声技术对膝骨关节炎的诊断日趋广泛。利用针刀松解治疗微创技术治疗膝骨关节炎，取得了较好的效果，但临床评价多为症状观察指标，现尝试在针刀松解治疗前后对膝关节周围软组织病损进行高频超声探查，观察软组织病损变化情况，以为临床疗效提供客观评价，为治疗机制提供客观依据。现报道如下
1.资料与方法
1.1一般资料本组膝骨关节炎患者42例，男12例，女30例;年龄45～75岁，中位数65.6岁。本组共涉及病变关节60个膝，左侧28个膝，右侧32个膝。均符合1995年美国风湿学会诊断标准[1]:①放射学检查示骨赘形成;②近1个月频发膝关节疼痛;③关节液检查符合骨性关节炎;④有骨摩擦音(感)；⑤晨僵≤30min;⑥中老年患者≥40岁;满足①+②条或②+③+④+⑤条，或②+④+⑤+⑥条者可诊断为KOA。
1.2仪器与方法所有患者治疗前后均进行超声检查，采用阿洛卡4000型彩色超声诊断仪，线阵探头，探头频率7～12MHz，患者仰卧，根据情况屈膝至45～90°，在患膝表面涂耦合剂，分别探测髌上囊、滑膜、侧副韧带、筋膜厚度，肌腱与关节连续情况，肌肉组织纹理走行，再俯卧位探查腘窝，观察患者有无关节积液、滑膜增生、骨质增生、软骨改变及游离体等。再根据超声引导体表定点对纳入的42例患者行针刀松解治疗，根据超声检查图像观察治疗前后有无变化。
1.3针刀治疗
1.3.1治疗方法根据超声引导体表定点，按《针刀医学原理》[2]中操作规程进行操作，常规消毒后铺上洞巾，在定点处局部麻醉，然后持针刀刺入皮肤，对局部软组织进行先纵向后横向松解剥离;每周治疗1次，最多治疗3次。
1.3.2排除标准①有关节创伤史的患者；②并发症影响到关节者，如代谢性骨病、牛皮癣、褐黄病、梅毒性神经病、急性创伤等；③合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病以及精神病患者；④过敏体质及对多种药物过敏者；⑤正在接受其他相关治疗，可能影响本研究效应指标观测的患者；⑥不能坚持本治疗方案并接受其他治疗方案、影响疗效观察者；⑦孕期及哺乳期妇女、精神病患者、不合作者；⑧年龄小于45岁及大于75岁的患者；⑨超重者(体质量指数大于30Kg/㎡)。
1.3.3观察指标超声图像表现包括肌腱与关节连续情况及关节腔积液情况，滑膜、筋膜厚度，肌肉组织纹理走行；疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)，0分表示无痛，10分表示患者感受最痛的程度。
2.结果
2.1治疗前本组60膝有55膝有骨质增生改变，超声声像图示膝关节内、外侧及上、下关节缘可见不规则或唇样结构的强回声后伴声影。51膝有关节软骨改变，超声声像图示关节面软骨表面不光滑、边缘模糊或局部缺损，重者可见软骨低回声带消失。内髁处软骨病变程度较外髁处显著增高，这与OA的病理改变通常只发生于关节特定部位，尤其是承重部位有关。42膝关节积液合并滑膜增生，超声声像图示髌上囊和(或)关节腔积液，同时伴有滑膜增生及肥大，增生的滑膜呈结节样或绒毛样向囊腔内突起，部分可见结节或绒毛在积液内飘动。增生的滑膜上彩色多普勒可见短棒状、点状或分枝状血流信号，滑膜增生严重者，彩色血流信号相对越丰富。14膝腘窝囊肿形成，超声声像图示在半膜肌与腓肠肌内侧头之间滑囊内探及大小不等、形态不同的囊肿。其中1膝腘窝囊肿破裂，囊液外渗至比目鱼肌和腓肠肌之间(图1)。2膝游离体形成，超声声像图示髌上囊、关节腔积液内探及碎片样、斑块样强回声，后方伴声影（图2），探头加压或改变体位时可移动。
患者，女，54岁，左膝骨关节炎
超声声像图示患者腘窝囊肿破裂，囊液外渗至腓肠肌内形成
患者，男，69岁，左膝关节骨关节炎
超声声像图示患者左膝髌上囊内游离体后伴声影
2.2治疗后
2.2.1参与者数量分析有2例膝骨关节炎患者惧怕针刀，治疗2次后自动放弃，其余40例均进入结果分析。
2.2.2针刀松解治疗前后疼痛评分比较治疗后VAS评分(2.43±1.89)分，较治疗前(6.31±1.49)分有明显改善(P<0.05)。
2.2.3针刀松解治疗后超声表现声像图示治疗前增生、肥厚的滑膜均明显变薄，彩色多普勒示其内血流信号较前明显变少，关节腔积液较治疗前范围变小、明显吸收，14膝腘窝囊肿均消失，表面毛糙的关节软骨经治疗后显示相对光滑，肌纤维结构较前清晰，腱端骨面光滑、连续。
3.讨论
膝骨关节炎最早的病理改变是软骨纤维样变，出现裂隙，随后又发生软骨分解，软骨内水含量和细胞对基质的比例降低[4]。高频超声能发现膝骨关节炎患者最早期的软骨改变，即在软骨厚度基本没有发生变化时就可发现软骨边缘毛糙、透声模糊等细微变化，通过高分辨力超声检查股骨内外髁软骨厚度和完整性、软骨表面轮廓的光滑度以及软骨透声清晰度的变化，可以较好地反映膝骨关节炎各阶段的病理改变，这是放射学检查所不具备的优势。
用高频超声观察针刀治疗前后膝关节周围软组织病损情况，可直观显示治疗前后关节软骨、关节腔积液、肌肉、肌腱、滑膜等软组织的变化情况，不仅能对滑膜增生和关节腔积液明确定性，而且还可通过测量滑膜厚度和积液范围而多次精确、重复定量，为观察病情变化和疗效提供客观依据。
超声检查经具有经济适用，灵活方便，无损伤，重复性好，费用低等优点，不仅可作为诊断膝骨关节炎的常规辅助检查手段，还是针刀治疗膝骨关节炎的客观评估手段，对针刀治疗疗效的可视化和临床机制研究有重大价值。
参考文献
[1]李文庆，廉春光，王定，等．骨性关节炎的基础研究进展［J］.中医正骨，2009,21(5)67-71.
[2]AltmanRD.Criteriaforclassificationofclinicalosteoarthritis[J].JRheumatolSuppl,1991,27:10-12．
[3]朱汉章．针刀医学原理[M].北京:人民卫生出版社,2002：152-162.
[4]庄承成，肖萤，廖锦堂，等．骨性关节炎关节软骨的超声诊断与评估［J］．中国医师杂志,2005,7(1)51-53．