丁丽1郭霞2（1河南商丘市中心医院妇产科476000；2河南商丘市妇幼保健院妇产科476000）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0031-02
【摘要】目的探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholesfasisofpregnancy,ICP下同）患者血清胆汁酸浓度（TBA）、肝酶（ALT、AST）水平对妊娠结局影响。方法对收治的62例ICP资料进行回顾性分析，将上述资料分成二组：①TBA组，T1<40umol/l,T2≥40umol/l。②肝酶组，A1<100u/l,A2<100u/l。分别分析其与妊娠结局围产儿早产率、胎儿窘迫发生率、羊水粪污、新生儿RDS、剖宫产率及围产儿死亡之间关系。结果TBA≥40umol/l时发生羊水粪污、新生儿窘迫、新生儿RDS、剖宫产率及新生儿死亡均高于TBA<40umol/l组。肝酶异常组，ASTALT≥100u/l以上诸指标也高于<100u/l组。结论妊娠期肝内胆汁淤积症易发生围产儿并发症，产前定期监测血清胆汁酸水平及肝酶水平可有助于判断胎儿预后；适时中止妊娠可减少围产儿并发症；合理的药物治疗可降低胎儿突然死亡风险。
【关键词】妊娠期肝内胆汁淤积症围产儿并发症
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholesfasisofpregnancy,ICP下同）是妊娠期特有的并发症，其对多数孕妇而言只是一个良性过程。最大危害是增加了围产儿病死率及并发症发生率。作者总结了2003年3月至2010年3月间收治的62例ICP患者临床资料，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2003年3月—2010年3月共收治孕妇5627例。诊断为ICP62例，占总数1.10%，年龄18-41岁，平均23.6岁；孕龄24-39周，平均36.8周，其中早产23例，足月产39例；经阴道分娩28例，剖宫产34例；羊水粪污31例；新生儿RDS4例，新生儿窒息5例。
1.2诊断标准⑴无皮疹性瘙痒；⑵黄疸及肝功能异常，主要是ALT及AST升高，同时肝炎病原学检查阴性。⑶血清胆汁酸升高，以≥10umol/l为准。⑷分娩后2-4周内皮肤瘙痒、黄疸消退、肝功能恢复正常。
1.3治疗与终止妊娠所有疑似ICP孕妇入院后晨7:30-9:00间空腹抽血查肝功能及胆汁酸指标。诊断为ICP孕妇采用中西医综合治疗：中药为菌陈汤加减，西药以熊去氧胆酸、水溶性维生素K1、地塞米松小剂量、短疗程治疗（<三天）。每日三次测胎动，当妊娠>36周，一周复查肝功能及胆汁酸一次。当监测到胎儿有宫内缺氧征象时，或B超显示羊水粪污严重，或孕妇皮肤瘙痒加重，或血清胆汁酸及AST/ALT上升明显，且药物治疗不理想；估计胎肺已成熟，应果断中止妊娠。虽然ICP不是剖宫产绝对适应症，但为了争取时间，缩短胎儿宫内缺氧，也应争取实施剖宫产。
2结果
现将ICP患者血清胆汁酸水平及肝酶异常组与围产儿预后关系分别列表（进行）如下：
说明：A1组A1<100u/l；A2≥100u/l；T1<40umol/l；T2≥40umol/l
表1AST/ALT与围产儿预后关系n(%)
表2TBA与围产儿预后关系n(%)
以上的两表结果显示血清转氨酶升高≥100Iu/l及血清胆汁酸浓度≥40umot/l，可显著增加羊水污染、胎儿宫内缺氧、早产发生率升高、足月阴道产比率下降、急诊剖宫产比率上升，且胎儿死亡率明显增加。TBA与ALT相比更具统计学意义（p<0.05与p<0.01）,提示血清胆汁酸浓度升高是ICP造成围产儿并发症的主要致病因子。
3讨论
ICP是妊娠期特有的并发症，国内发病率为1%-4%，本组报告62例，占同期孕产妇的1.1%，与国内报告一致[1]。
3.1病因及危害目前病因不明，可能与雌性激素、遗传及环境有关，也有明显地域性及种族差异，以智利和瑞典发病率最高[2]。ICP对孕妇的损害时一过性的，生产后经过数周即可恢复，但对胎儿的危害是多样性的，可造成羊水粪污、早产、胎儿宫内缺氧等，其最大的危害是胎儿突然死亡。其原因考虑与血清胆汁酸浓度升高有关[3]，母体内升高的胆汁酸对胎儿心肌细胞具有浓度依赖性细胞毒性作用，可导致胎儿心率不齐，进而突然死亡。
3.2临床症状与诊断ICP首先出现无皮疹性皮肤瘙痒，随着胆汁酸浓度升高，可出现巩膜黄染、尿黄及唾液黄染。实验室检查，孕妇肝功能多有异常，以血清转氨酶(ALT/AST)变化最早出现，但其数值很少>100u/l，且HBsAg多为阴性。另一敏感指标为TBA测定，通常认为血清TBA≥10umol/l具有阳性价值，其升高的幅度常可达正常孕妇的10-100倍。故可作为早期筛查ICP的一个敏感指标，以便早期发现，尽早预防，从而降低ICP对胎儿危害。
3.3分型和治疗国内戴钟英[4]认为ICP依血清ALT/AST水平高低，可分为轻重两型：轻型血清转氨酶<100u/l；重型则≥100u/l。并通过临床统计发现重型ICP孕妇皮肤瘙痒严重，可发现明显黄疸，胎儿宫内缺氧发生率高，围产儿死亡率也明显增加。瑞典Glantz[5]经过对大样本孕妇筛查发现，当母血中胆汁酸浓度≥40umol/l，胎儿并发症（早产、胎内宫内窘迫、羊水粪染）明显增加。本文作者即以ALT/AST≥100u/l，TBA≥40umol/l作为重型，低于此值列为轻型进行统计分析；并针对二型孕妇分别进行不同治疗。轻型孕妇，可采取期待疗法，并定期复查，一旦上述指标超过此值，即按重型对待。对重型孕妇进行中西药物治疗，常用药物为菌陈汤加减，熊去氧胆酸（UDCA）、维生素k1、小剂量地塞米松短疗程用药，同时加强胎儿电子监护、B超检查、Manning胎儿生物物理评分及嘱孕妇自数胎动等系列手段，以监测胎儿有无异常发生。当孕龄≥36周，估计胎儿肺已成熟，且监测发现羊水粪染、胎儿心动异常或孕妇皮肤瘙痒加重，生化酶学及胆汁酸持续升高、黄疸不消退等，应果断中止妊娠，以防胎儿突然死亡。国外Roncaglia[6]主张此时应在严密监护下等待自然分娩。而国内王晓东[7]通过对1210例大宗ICP病例分析后认为，临产期ICP胎儿宫内窘迫发生率明显增加，95%的死胎、死产突然发生于先兆早产、偶发宫缩或临产后，因此主张应在34-37周孕龄时把握时机，以剖宫产终止妊娠，以避免以上情况发生。
综上所述，ICP对胎儿危害严重，通过生化检测血清TBA及ALT/AST,加强围产儿监护，在胎龄>36周，胎儿肺已成熟，应果断中止妊娠从而防止胎儿死亡发生。
参考文献
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[7]王晓东，彭冰，姚强，等.妊娠肝内胆汁淤积症1210例围生结局分析[J].中华医学杂志，2006，86（7）：446-448.