肖英
(江苏省无锡市锡山人民医院麻醉科江苏无锡214011）
【摘要】目的探讨腰麻-硬膜外联合麻醉侧入法在老年患者中的临床应用及其安全性。方法选择病例90例，其中男性51例，女性39例，年龄65～92岁，身高153～172cm，ASAI～III级，随机分为C、Z两组，每组45例。C组为侧入法，取L2～3或L3～4间隙正中旁开1cm为穿刺点，垂直进针到达椎板后改变角度突破黄韧带进入硬膜外腔，或者垂直进针不到椎板而直接突破黄韧带进入硬膜外腔，之后用针内针行腰麻穿刺，见脑脊液外流或回抽有脑脊液后注入0.5%盐酸布比卡因(0.75盐酸布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml)1.5～2ml，注药后退出腰麻针，迅速向头端硬膜外置管3cm固定平卧。Z组为直入法，取L2～3或L3～4间隙正中为穿刺点，垂直进针经过棘上、棘间韧带后突破黄韧带到达硬膜外腔，接下来的操作步骤同C组。结果C组一次性穿刺成功为97.78%，明显高于Z组的82.22%(P<0.05)，C组第2次穿刺成功率100%，也明显高于Z组的62.50%（P<0.01），Z组第3次穿刺成功率仅33.30%，穿刺失败的改用侧入法穿刺成功。结论腰硬联合麻醉侧入法与直入法均可应用于老年患者手术中，但侧入法明显提高了穿刺的成功率，有效减少了反复穿刺引起的出血、感染及腰痛等并发症。
【关键词】腰硬联合麻醉；侧入法；老年人
[中图分类号]R6[文献标识码]B[文章编号]
腰麻-硬膜外联合麻醉发挥了脊麻起效快、效果确切、肌松满意及硬膜外时间不受限制、可完成长时间手术，并且可以进行病人硬膜外自控镇痛的优点[1]。近年来已广泛应用于老年人下腹部及下肢手术，然而由于老年人椎体肥大、骨质增生和韧带钙化，直入法穿刺可能比年轻人困难[2]。本研究旨在客观评价腰硬联合麻醉侧入法在老年患者手术中的应用价值，为解决老年患者困难穿刺提出新的思路和方法。
1资料与方法
1.1一般资料选择病例90例，其中男性51例，女性39例，年龄65～92岁，身高153～172cm，ASAI～III级，手术种类：前列腺增生28例，膀胱肿瘤15例，股骨颈骨折24例，股骨干骨折12例，阴道脱垂11例。其中合并3种及3种以上其它疾病的有39例，合并2种其它疾病的有32种，合并1种其它疾病的有19种。将其随机分为C、Z两组，每组45例。
1.2麻醉方法麻醉前30min肌注苯巴比妥钠50～100mg，东莨菪碱0.3mg，入室后连续监测心电图、血压、心率及脉搏血氧饱和度。建立静脉通路，麻醉前输注复方乳酸钠注射液6～8ml/kg。C组为侧入法，侧卧位，取L2～3或L3～4间隙正中旁开1cm为穿刺点，垂直进针到达椎板后改变角度突破黄韧带进入硬膜外腔，或者垂直进针不到椎板而直接突破黄韧带进入硬膜外腔，之后用针内针行腰麻穿刺，见脑脊液外流或回抽有脑脊液后注入重比重0.5%盐酸布比卡因(0.75盐酸布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml)1.5～2ml，注药后退出腰麻针，迅速向头端硬膜外置管3cm固定平卧。平卧后通过体位来控制麻醉平面，使麻醉阻滞平面均在T10以下，同时鼻导管吸氧3L/min。如手术时间较长或腰麻平面不理想，硬膜外可酌情追加用药，术中若出现心率减慢或血压下降可适当使用阿托品及麻黃碱处理。Z组为直入法，取L2～3或L3～4间隙正中为穿刺点，垂直进针经过棘上、棘间韧带后突破黄韧带到达硬膜外腔，接下来的操作步骤同C组。
1.3观察项目标准腰硬联合麻醉穿刺失败主要见于以下4种情况：（1）硬膜外穿刺失败，包括出血、置管不顺畅及穿刺针未达硬膜外腔。（2）硬膜外穿刺成功，但针内针行腰麻穿刺时触及骨质。（3）硬膜外穿刺成功，但针内针行腰麻穿刺时病人诉触电感。（4）硬膜外穿刺成功，针内针行腰麻穿刺时针可完全进入但无突破感，无脑脊液外流，回抽也无脑脊液。C组44例一次性穿刺成功，另1例穿刺失败属于上述第2种情况，重新穿刺后成功。Z组37例一次性穿刺成功，失败的8例有3例属于第1种情况，3例属于第2种情况，还有2例分别属于第3、4种情况，8例二次重新穿刺后有5例穿刺成功，失败的3例情况有2例属于第1种，1例属于第2种，将此3例再行第3次穿刺，有1例穿刺成功，另2例改侧入法后穿刺成功。并计算出两组方法第1次、第2次及第3次穿刺的成功率P1、P2、P3。
1.4统计学处理采用SPSS11.0软件进行统计学分析。计数资料以百分数表示，采用x2检验P<0.05为差异有统计学意义。
3讨论
老年人由于各器官的功能衰退且易伴有多个器官的疾病，对麻醉手术耐受力差，麻醉风险相对较高，因此选用对生理功能干扰小、安全范围大、便于调节麻醉效果的方法和药物，争取以最小的剂量达到最佳的麻醉效果对于老年人的麻醉尤为重要[3]。过去认为脊麻在老年人中为相对禁忌，但赵志学[4]及姜柳东[5]认为脊麻在老年人中是完全可取的，单纯硬膜外阻滞局麻药剂量大、起效慢、吸入血后毒性反应大，有时镇痛及肌松效果差。采用腰硬联合麻醉起效快、镇痛完全、肌松良好、平面可控性强局麻药用量少，可减少对血流动力学的影响及毒性反应，加上硬膜外置管可不受手术时间限制。相比全身麻醉，术中及术后循环相对稳定，术中渗血少[6]，深静脉血栓和肺栓塞、脑栓塞的几率也低，所以现在老年病人下腹部、会阴部及下肢手术应用腰硬联合麻醉得到广泛推广，然而腰椎退行性病变是老年人常见病之一，主要有腰椎骨质增生、腰椎间盘变形和脱出及腰椎前后纵韧带骨化，表现为腰椎椎间隙狭窄、脊柱侧弯及腰椎黃韧带、棘间棘上韧带钙化[7]，上述表现均给麻醉直入法穿刺带来一定困难，从而使直入法穿刺的成功率急剧下降。
本研究表明对于老年人行腰硬联合麻醉侧入法可取得较高的成功率。此方法对穿刺点定位要求不高，旁开椎间隙正中1cm穿刺，甚至可在棘突中点旁开穿刺[8]，避开了钙化的棘上棘间韧带及狭小的椎间隙，垂直进针到达椎板后稍退针，针尾与皮肤呈40～80°角度变化穿刺突破黄韧带进入硬膜外腔，也可垂直进针不到椎板而直接突破黄韧带达硬膜外腔，此时穿刺点的定位往往比较更靠近正中[9]，故穿刺过程中不要盲目找到达椎板的感觉，否则硬膜外穿刺针容易穿破硬脊膜和软脊膜而到达蛛网膜下腔，以至于增加脑脊液漏导致的头痛并发症的发生率。
综上所述，侧入法腰硬联合麻醉应用于老年人下腹部、会阴部及下肢手术中，可明显提高穿刺的成功率，有效减少了反复穿刺引起的出血、感染及腰腿痛等并发症。
参考文献:
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收稿日期：2015-11-18