刘晓英任敬郭翠霞刘秀杰杨华堂赵军苍
（邯郸市中心医院神经外二科河北邯郸056001）
【摘要】目的：探讨重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持改善胃肠动力障碍的效果。方法：选取2012年1月至2014年3月我院重症监护室收治重型颅脑损伤患者76例，将患者随机分为强化肠内营养组和普通营养组，观察肠内营养对重型颅脑损伤患者胃肠激素指标、肠内营养实施效果和整体预后的影响。结果：强化组患者血清MTL、GAS、GAS在营养第7天显著高于普通组，P<0.05，血清CGRP水平无显著性变化，P>0.05。两组患者出现呕吐、腹胀、腹泻的差异不具统计学意义，P>0.05。强化组患者出现反流、胃潴留及便秘的不良反应发生率显著低于普通组，P<0.05。强化组达到肠内营养目标量时间和首次排便时间均少于普通组，P<0.05。结论：强化肠内营养可有效改善重型颅脑损伤患者胃肠动力障碍。
【关键词】重型颅脑损伤；肠内营养；胃动力障碍
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0114-02
Effectofenteralnutritionongastrointestinalmotilitydisturbanceandprognosisinpatientswithsevereheadinjury
【Abstract】Objective：Todiscusstheeffectofenteralnutritionongastrointestinalmotilitydisturbanceandprognosisinpatientswithsevereheadinjury.Method：PatientswithsevereheadinjuryfromJanuary2012toMarch2014inourhospitalwerecollected,andwererandomizedintostrengtheninggrouporcontrolgroup.Theserumconcentrationsofmotilin(MTL),gastrin(GAS),vasoactiveintestinalpeptide(VIP),calcitoningenerelatedpeptide(CGRP)weredetermined,alsoincludingtimetofirstdefecation,timetotargetednutritionalgoals.Results：PatientsinstrengtheninggroupshowedhigherserumMTL,GASandGASthancontrolgroup,p<0.05,whilenochangeinCGRP,p>0.05.Patientsinstrengtheninggroupshowedlesssideeffectsratiothancontrolgroup,p<0.05.Patientsinstrengtheninggroupshowedlessfirstdefecationandtimetotargetednutritionalgoalsthancontrolgroup,p<0.05.Conclusion：Enteralnutritioncouldimprovethegastrointestinalmotilityandpromotetheimplementationofenteralnutrition.
【Keywords】severeheadinjury;nteralnutrition;gastrointestinalmotilitydisturbance
重型颅脑损伤是临床上常见的一种多发性急性损伤，虽然目前临床救治水平断提高，但仍保持着较高的死亡率和致残率，造成重型颅脑损伤患者死亡的主要因素是患者免疫低下、全身代谢紊乱以及脑灌注压下降诱发的继发性脑损伤[1]。重型颅脑损伤患者，由于脑组织损伤释放大量炎症因子，颅内高压抑制迷走神经反射，伤及调控胃肠动力中枢神经的脑干和下丘脑，因此80%以上的重型颅脑损伤患者会出现胃肠动力障碍，超过50%的重型颅脑损伤患者伤后2周内即出现肠内营养不耐受，影响预后[2-4]。一旦发生胃肠动力障碍后，肠道菌群被破坏，肠道内大量细菌和毒素出现排泄障碍，肠系膜通透性增强，容易出现细菌移位，诱发肠源性感染、脓毒症、败血症以及器官衰竭等多种并发症[5]。重型颅脑损伤患者出现胃肠动力障碍时，临床表现为呕吐、返流、腹胀以及肠内营养不耐受等，无法满足临床肠内营养既定目标，导致机体营养不良、免疫力低下和肠内容应不耐受等，加重病情，提高病死率和感染率[6]。由此可见早期干预并改善重型颅脑损伤患者胃肠动力障碍是提高疾病转归的一个重要因素。目前临床多常用促胃肠动力药物，如吗丁啉、胃复安以及红霉素等，但对重型颅脑损伤患者胃肠动力障碍的改善不是很理想，同时存在一定程度的不良反应[7]。积极探寻有效改善重型颅脑损伤患者胃肠动力障碍又具有较少不良反应的药物具有重要的临床意义。实施规范化的肠内营养是改善重型颅脑损伤患者胃肠动力障碍的首要条件，同时基于以往对益生菌改善消化不良以及肠易激综合征的临床效果，本研究拟结合早期肠内营养和联合给予益生菌，观察对重型颅脑损伤胃肠动力障碍的改善作用及可能的作用机制，为临床提高重型颅脑损伤患者胃肠动力障碍提供可参考依据。
1临床资料
1.1一般资料
本研究选取2012年1月至2014年3月我院重症监护室收治重型颅脑损伤患者76例，男53例，女23例，年龄20-65岁，平均年龄42.6岁。入选患者经临床诊断为重型颅脑损伤，患者均符合受伤24小时内入院，经格拉斯昏迷评分为5-8分，持续时间超过12小时，患者入院后72小时内可以经鼻胃管进行肠内营养治疗，预计生存时间超过7天。入选患者排除合并严重多发伤、合并严重肝肾以及心血管疾病，排除免疫力低下、肿瘤及妊娠哺乳期患者，排除既往消化道病史，同时排除研究过程中不能耐受、转院、出院、死亡或其他原因导致终止试验患者。将患者随机分为强化肠内营养组和普通营养组，研究方案经医院伦理委员会审核并批准。
1.2给予支持方法
肠内营养制剂，佳维体（荷兰雅培，H20100553），由麦芽糊精、膳食纤维、酪蛋白、植物油、矿物质、维生素以及水等必须营养素，能量41.8KJ/L，蛋白质0.4g/L，脂肪0.374g/L，碳水化合物1.405g/L。
双歧杆菌三联活菌片（内蒙古双奇药业股份有限公司，S19980004），由长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌组成，0.5g/片，每片长双歧杆菌活菌不低于0.5×107CFU，保加利亚乳杆菌不低于0.5×106CFU，嗜热链球菌活菌不低于0.5×106CFU。
患者入院后待血流动力学参数稳定，胃潴留量低于100ml，经鼻胃管给予肠内营养。目标喂养量参照美国肠外与肠内营养协会指南（ASPEN，2009）和我国创伤危重症营养指南（2007），定为125KJ/kg/d计算，开始肠内营养第一天给予目标喂养量的四分之一，约400ml，观察患者情况，若患者耐受则每天递增目标喂养量四分之一。肠内营养制剂保持温度37-42°C，起始喂养速度20-30ml/h，依据患者胃肠道反应，间隔4-24h可以增加10-25ml，其后几天可递增至80-100m/h。双歧杆菌三联活菌片研磨后，与温水20ml混匀，经胃管注入，每次3.5g，每日三次，每日患者摄入菌量不低于1×108CFU。
普通营养组患者给予同等热量的普通肠内营养液。
1.3观测指标及测定方法
患者给予肠内营养后第1天、第7天和第15天，清晨采集外周静脉血，测定外周血胃动素（motilin，MTL）、胃泌素（gastrin，GAS）、血管活性肠肽（vasoactiveintestinalpeptide，VIP）和血管活性肠肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）等胃肠激素指标。记录患者给予肠内营养期间首次排便时间和达到肠内营养目标量时间，观察患者出现的胃肠道不良反应，如呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃潴留以及便秘等。
采用酶联免疫ELISA法测定标本中MTL、GAS、VIP和CGRP水平。分别用纯化的抗-MTL、GAS、VIP和CGRP抗体包被微孔板，制成固相抗体，往包被单抗的微孔中依次加入MTL、GAS、VIP和CGRP，分别于HRP标记兔抗人抗体结合，形成抗体-抗原-酶标抗体的复合物，彻底洗涤酶标板，加入底物TMB显色。HRP酶的催化下TMB转化成蓝色，经过酸作用后最终转化为黄色。样品中的MTL、GAS、VIP和CGRP含量与溶液颜色呈正相关。结果采用酶标仪，波长为450nm测定吸光度（OD值），测定结果根据标准曲线计算出标本MTL、GAS、VIP和CGRP浓度。血清MTL、GAS、VIP和CGRP测定依据ELISA说明书严格操作，具体方法如下：
采集外周血样本2ml，室温静置2h，3000rpm/min离心10min，分离上清液，置于-80°C保存，备用。
1）标准品的稀释与加样：抗体包被酶标板上设10个标准品孔，在第一、第二个孔先分别加入100μl标准品，然后再分别加入50μl标准品稀释液，混匀；由第一个孔、第二个孔中分别取100μl放置第三个孔和第四个孔，再加入50μl标准品稀释液于第三个、第四个孔内，混匀；以此类推，直至加到第九个、第十个孔内，第九个、第十个孔再加入50μl标准品稀释液，混匀后，两个各取50μl弃掉。这样各孔中加入量均为50μl，各孔浓度分别为9μg/ml，6μg/ml，3μg/ml，1.5μg/ml，0.75μg/ml。
2）每个测定样本和标准品选择3-6个复孔，加入样品前在微孔板的封板膜上标记后每个孔加入样品编号，防止串号，空白孔也设定3-6个复孔。
3）加样：96孔板上一次设定空白孔（即不加入样品，其余步操均相同）、和待测样品孔。然后在标准品孔中加入标准品50μL，待测样品孔中依次加入蒸馏水40μL和待测样品10μL，保证样品稀释5倍，样品加入酶标板各孔底部，不触碰各孔壁，盖上封板膜，轻轻振荡混匀，37℃温育45分钟。各个样品孔和标准孔加入后，注意不能有气泡，轻轻晃动。
4）孵育：用封板膜密封96孔板后，放置37℃孵育30min。
5)配液：用蒸馏水稀释20×浓缩洗涤液，备用
6)洗涤：打开封板膜，过程轻柔防止孔内溶液外漏，甩干，每孔依次加入洗涤液，静置30秒后，弃去洗涤液，重复四次后，放在吸水巾上拍干。
7）加酶：各孔加入50μl酶标试剂，空白孔除外。
8）温育：用封板膜密封96孔板后，放置37℃孵育30min。
9）洗涤：打开封板膜，过程轻柔防止孔内溶液外漏，甩干，每孔依次加入洗涤液，静置30秒后，弃去洗涤液，重复四次后，放在吸水巾上拍干。
10）显色：各孔中加入50μl显色剂，50μl显色剂B，混匀后轻轻震荡，放入37℃避光，显色30分钟。
11）终止：各孔中加入50μl终止液，终止反应，溶液颜色由蓝色转为黄色。
12）测定：以空白孔溶液调零，酶标仪450nm波长处，测量96孔板上各孔吸光度（OD值）。测定过程在加入终止液15分钟内完成。
13）计算：首先绘制标准曲线，以标准物浓度作为横坐标，吸光度OD值为纵坐标，输入各项数据绘制出标准曲线。根据每孔测定吸光度OD值，从标准曲线计算公式求算出对应浓度，对应浓度再乘以稀释倍数，最后得到样品实际浓度。
1.4数据处理
数据处理采用EpiData3.1，统计分析采用SPSS17.0统计软件处理。对本项目中入选者病原菌培养分布特征及其药敏性结果进行统计分析、χ2检验、t检验、多因素Logistic回归分析等。
2结果
两组患者血清MTL指标在重型颅脑损伤患者伤后早期发展趋势为先高后低再恢复的趋势，在加强肠内营养至第7天达最低水平，而强化组下降幅度相对于普通组低，在营养第7天，强化组MTL水平显著高于普通组，P<0.05。两组患者血清GAS指标在重型颅脑损伤患者伤后各点均处于较高水平，而强化组相对于普通组较低，在营养第7天，强化组GAS水平已显著低于普通组，P<0.05。两组患者血清VIP指标在重型颅脑损伤患者伤后处于高水平，并呈升高趋势，普通组相对于强化组升高更为显著，在营养第7天，普通组血清VIP水平已显著高于强化组，P<0.05。两组患者CGRP指标在重型颅脑损伤患者伤后均显著增高，强化组CGRP水平在营养第7天和第15天时低于普通组，但两组在各点差异均不具显著性差异，P>0.05。详细结果见表1。
3讨论
重型颅脑损伤患者死亡的主要因素是患者免疫低下、全身代谢紊乱以及脑灌注压下降诱发的继发性脑损伤。临床上重型颅脑损伤患者常会出现胃肠动力障碍，一旦发生胃肠动力障碍后，肠道菌群被破坏，肠道内大量细菌和毒素出现排泄障碍，肠系膜通透性增强，容易出现细菌移位，诱发肠源性感染、脓毒症、败血症以及器官衰竭等多种并发症。早期干预并改善重型颅脑损伤患者胃肠动力障碍是提高疾病转归的必要条件。实施规范化的肠内营养可以改善重型颅脑损伤患者胃肠动力障碍。本研究采用前瞻性和临床随机对照试验，收集并记录相关资料，观察肠内营养对重型颅脑损伤患者胃肠激素指标、肠内营养实施效果和整体预后的影响，为临床提高重型颅脑损伤患者胃肠动力障碍提供可参考依据。
在重型颅脑损伤患者临床护理中，除了注重肠内营养护理外，还要体现以患者为中心，加强临床护理管理制度和模式。现代医学模式的转变带动护理工作模式更为人性化，工作模式以责任制整体护理为中心，人性化护理是以患者为中心的核心体现。护理是临床治疗过程中重要组成部分，与患者预后密切相关，护理的质量直接影响临床治疗效果[8-11]。通过治疗过程中各个环节的人性化护理实施，才能构建良好的护患关系，直接体现护理服务精神。以患者为中心的人性化护理要切实做到患者身上，特别是让重型颅脑损伤患者及家属实实在在感受到临床人性化护理的优势[12]。护理人员要转变传统关键，变被动的疾病护理为主动的人性化护理，主动与患者及家属沟通，掌握患者的需要。充分尊重患者，耐心细致的为患者阐明病情以及治疗方法，促使患者主动配合各项护理操作。通过微笑服务，与患者建立良好的护患关系，让患者在疾病治疗过程中成分享受生命健康的权利。为患者提供人性化关怀，帮助患者树立战胜疾病的信心，排除一切不良思想。
综上所述，强化肠内营养有主改善重型颅脑损伤患者的营养状况，促进脑神经恢复，同时临床护理质量与护理人员综合素质密切相关[13]，要完善管理制度，切实提高护理人员工作待遇，减轻工作压力和负担，通过各项有效措施促进护理人员的工作积极性和主动性。生物医学模式的转变对临床护理的要求逐渐提高。因此对待重型颅脑损伤患者的临床护理还要保证护理质量的不断提升。
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