齐鲁医院桓台分院
摘要：目的探讨鼻内窥镜下手术及鼻侧切开术在治疗鼻内翻性乳头状瘤中的应用效果。方法22例鼻内翻性乳头状瘤患者根据手术方式不同分为观察组（鼻内窥镜）和对照组（鼻侧切开），对两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、治愈率、术后并发症等进行比较分析。结果观察组患者住院时间、术中出血量明显优于对照组（均P<0．05），治愈率差异无统计学意义（P>0.05）。经过5个月-4年随访，结论对Ⅰ级内翻性乳头状瘤患者，单纯鼻内窥镜手术即能彻底切除，鼻内窥镜手术视野清晰、创伤小，对于病情复杂的患者需结合柯-陆氏手术，更能提高治愈率，彻底切除肿瘤，降低复发率。
关键词：内窥镜检查；内翻性乳头状瘤
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是临床上常见的一种良性肿瘤，鼻腔检查主要表现为大小、硬度不同的粉红色或灰红色的表面不平的息肉状或者分叶状肿瘤，触之容易导致出血；主要是男性发病，病灶以单侧方式出现，双侧同时发病较少，临床上主要表现为呈渐进性加重的鼻塞，有脓鼻涕，也会出现流鼻血或者鼻涕带血；CT及MRT的影像学检测结果显示发病部位的鼻窦高密度影，其中CT对骨性结构显示良好，但是不能很好的区分肿瘤组织与周围的炎性病变[1]。MRI则可以避免对肿瘤组织的过度估计，组织病理学显示为病变部位的上皮呈指状、乳头状向基质内呈内翻性增生，一般情况下基膜比较完整，如果发现基膜遭到破坏，失去了完整的状态可以确诊肿瘤出现了癌变。在鼻腔鼻窦恶性内翻性乳头状瘤病理类型中，鳞癌最常见，由于其临床分期和肿瘤分化程度不同，治疗方法及治疗效果也不尽相同。对于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的诊断主要是在临床表现的基础上结合查体、鼻内镜及影像学手段，最后确诊依靠组织病理分析。目前，对于这种疾病缺乏理想的根治方法，常规方法主要以手术治疗为主，因此，临床上探讨不同手术方式治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤显得至关重要。
资料与方法
1.1一般资料自2011年5月至2015年2月共收治22例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，其中男性１5例，女性7例，年龄23～69岁，平均年龄（41.3±2.1）岁，患者均为单侧发病。术前均进行常规的鼻内镜检查以及CT检查。鼻内镜下发现鼻腔、鼻道内新生物呈灰白乳头状19例，淡红色荔枝肉状3例。其中12例病变局限于鼻腔；6例病变局限于上颌窦、筛窦内侧；2例病变侵入蝶窦或额窦；2例病变侵及鼻窦外结构，病例均经病理得到证实。两组患者的年龄、性别及病情状况等一般资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1．2诊断及排除标准：诊断标准：患者均符合鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤临床诊断标准，患者临床表现为单侧持续性鼻塞、渐进性加重，部分患者伴有脓涕、血涕等，少数患者有头痛、嗅觉异常、听力下降等，患者均在CT下得到确诊。排除标准：患者排除不符合临床诊断标准者；排除严重心、肝、肾功能异常者；排除哺乳期以及精神异常者。
1.3治疗方法：观察组实施鼻内窥镜下治疗方案，对照组实施传统鼻侧切治疗方案，根据患者实际情况对其进行相应的手术安排。（1）鼻侧切开手术：气管插管全麻。采用内眦鼻侧切口传统术式，切口为自患侧内眦与鼻背中间上方0．5cm处沿鼻上颌沟内侧向下直达鼻翼根部，切开皮肤直达骨膜下，沿骨膜下剥离，暴露患侧鼻骨、上颌骨额突及梨状孔周围的骨质。用剥离器剥离鼻骨下缘，用咬骨钳咬去部分鼻骨至内眦水平线，扩大梨状孔边缘，切开鼻腔外侧壁黏膜暴露鼻腔和肿瘤。切开卜颌窦前壁行上颌窦内肿瘤切除，将上颌窦内侧壁及鼻腔外侧壁自鼻顶至鼻底连同中鼻甲、下鼻甲、筛窦与肿瘤组织一并切除，填塞术腔缝合面部切口。术毕，以凡士林纱条填塞术腔。手术后48-72h抽出鼻腔内纱条，清除血痂，按时进行鼻腔清理，并给予止血剂和抗生素，预防感染。术后要求患者定期进行复查。（2）鼻内窥镜手术：对患者实施全麻，并对患者实施可控性低血压，尽可能保持患者动脉压稳定，对鼻腔粘膜应用（1：1000）肾上腺素充分收敛后，利用鼻内窥镜实施肿瘤检查，提前进行肿瘤起源、部位、大小等方面的检查，并对术中可能影响视野的组织提前进行切除。对肿瘤侵及患者鼻腔的病例或者存在多鼻窦均需要实施肿瘤全切的病例，在术前应行钩突切除，并扩大到上颌窦自然开口位置，实施镜下筛窦内、额窦口、筛房、瘤体、蝶窦病变组织切除。对于上颌窦和筛窦均存在病变组织的患者，应首先实施上颌窦内肿瘤切除，根据实际情况对鼻腔外病变组织实施切除。在完成筛房、筛窦瘤体切除后，进行中、下鼻处理。侵犯上颌窦的鼻腔、鼻窦内翻乳头状瘤术后复发率占整个复发情况的第一位，主要是因为上颌窦存在内镜下观察不到或无法顺利处理的“死角”，即上颌窦解剖上存在的几个隐窝。因此对于病变广泛累及上颌窦者，需采用联合术式，常用的鼻内镜联合改良caldwell—Luc术式。鼻腔内病变采用鼻内镜手术，同时行尖牙窝开窗，内镜经尖牙窝开窗入路行鼻内窥镜联合柯‐陆氏径路，有利于彻底清除病变或可疑黏膜，全部患者术后常规凡士林纱条填塞术腔，2～5天后依据出血情况取出，进行血痂清理、冲洗鼻腔，术后7d内给予抗生素进行感染预防，门诊复查至少5个月，并按时进行鼻腔清理。鼻内镜下手术主要是根据患者肿瘤位置、性质和范围等确定手术范围和手术方式。同时，随着鼻内镜外科手术的发展和影像学CT的广泛应用，为清除肿瘤提供科学依据，降低损伤，提高手术治疗效果。
1.3疗效标准及复发判定标准：显效：患者临床症状、体征等消失，实验室指标完全正常；好转：患者临床症状、体征等得到改善，实验室指标部分异常；无效：患者临床症状、体征等没有明显变化，未出现病情加重或死亡。复发判定标准：采用鼻窦CT检查和鼻内镜检查进行常规判断，怀疑复发患者采用活检给予证实。
1.4统计学分析选择spss18.0进行数据统计，数据采用均数±标准差（χ±s）来表示，均数的比较采用t检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。
结果
所有患者获得随访，随访时间5个月—4年。观察组14例患者平均住院时间9.5天，术中平均出血量150ml，治愈12例，治愈率85.71％；对照组8例患者平均住院时间13天，术中平均出血量400ml，治愈7例，治愈率87.5％，两组住院时间及出血量比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治愈率差异无统计学意义（P>0.05）；观察组复发2例，另有1例涕中带血；对照组面部麻木感2例。
讨论
内翻性乳头状瘤较为多见，发生于鼻窦或鼻腔侧壁，虽是一种良性肿瘤，但易侵及鼻腔、上颌窦及筛窦，骨质多呈膨胀性受压吸收、破坏。其临床特征为有复发倾向，与鳞状细胞癌有关，破坏周围骨质及解剖结构。因其特有的术后复发及恶变倾向使得该病拥有区别于其他鼻腔鼻窦良性肿瘤的鲜明特征[2]。有研究表明，采用鼻内镜手术对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者进行治疗，效果良好[3，4]。但是，有学者通过研究发现，在对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗过程中，应根据患者的病变的不同分期，合理选择手术方式，才能达到最好的治疗效果。手术方式多种多样，但根治性切除是防止复发的关键［5］。
鼻侧切开术是治疗该病最基本的术式，但手术破坏性大，出血多，鼻腔生理功能容易受到破坏，术后面部遗留瘢痕，不易被现在的患者（尤其是年轻患者）所接受。鼻内窥镜治疗鼻窦内翻性的乳头状瘤具有以下几个方面优点。一是鼻内窥镜放大作用可清晰观察病变部位，手术视野更加清晰；二是手术创伤小，可有效保留鼻腔、鼻窦正常结构和粘膜，有利于鼻腔功能的恢复；三是术后患者面部不会留下疤痕；四是换药和鼻腔清洗更加方便；五是可同步处理鼻窦炎、鼻息肉等其他鼻腔病变。术后换药方便，通过内窥镜可清楚地看清术区恢复情况。但是对于病变范围超出鼻腔鼻窦者，鼻内镜手术清除病灶困难的，可考虑采用鼻侧切开进路彻底切除病变组织。总之，病灶切除不彻底是术后复发的根本因素。术中仔细寻找、定位肿瘤起源部位是彻底切除肿瘤的关键。
早发现，早诊断，手术彻底清除病灶，术后对患者进行系统随访，定期对患者行鼻内镜检查，发现可疑病变，及时采取有效的治疗方法，是提高该病治愈率的关键。尤其手术者需具备熟练的鼻内镜手术技术和经验，术中根据肿瘤实际位置的不同对手术的具体方式进行正确选择、调整，为患者争取最大的利益。
参考文献：
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