张伟张红刘东琴
（南京军区南京总医院手术麻醉科江苏南京210002）
【关键词】主动脉置换；动脉支架；夹层动脉瘤；手术配合
【中图分类号】R4723【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0325-01
主动脉夹层动脉瘤又称主动脉夹层(AD)，是主动脉壁发生中层坏死或退行性病变，当内膜破裂时血液在主动脉压力的作用下，在中层内形成血肿并主要向远端延伸形成夹层动脉瘤，是临床上常见的心血管病急症，一旦发病来势凶猛，病死率高［1］。其发病24h死亡率为20～40%,1周内为60～70%［2］。2011年6月，我院为1例升主动脉及降主动脉夹层动脉瘤的患者使用分支人工血管实行了保留主动脉瓣的升主动脉置换术、主动脉弓重建及降主动脉覆膜支架置入术，已取得了较为良好的效果，现将该手术的手术方法及配合体会介绍如下。
1临床资料
患者，男，39岁，72kg。于两个月前晨起时突发胸背部撕裂样剧痛，坐立不安，伴头晕、胸闷、心慌，无恶心、呕吐，至当地医院就诊，给予镇静降压对症治疗后症状略缓解，后反复发作背部疼痛，伴胸闷气短干咳。查胸片示：左下肺感染，心影轻度增大。心电图示：①窦性心律；②提示左房大；③左室肥大伴劳损。超声提示：升主动脉夹层动脉瘤伴加强内血栓形成；腹主动脉夹层动脉瘤。左心功能减低。肺动脉高压伴相对性三尖瓣返流、主动脉扩张。中度主脉瓣返流。中度二尖瓣返流。少量心包积液。
2手术方法简介
右侧腹股沟纵切口，游离股动脉；正中开胸，胸骨正中切口，游离升主动脉、主动脉弓及主动脉弓分支（无名动静脉、颈总动脉），股动脉及无名动脉远端插主动脉灌注管、上下腔静脉进行常规套带置管，建立体外循环，行升主动脉置换；再行升主动脉至无名动脉、升主动脉至左颈总动脉人造血管旁路；再经顺行或逆行径路行降主动脉覆膜支架置入术。
3手术前准备
31术前访视:手术前1天麻醉医生、巡回护士及器械护士提前了解患者的基本情况、病情介绍，术前访视患者，该患者由于病情危重、病情变化较快，手术风险很大，因此，患者及其家属都存在焦虑、恐惧等心理。我们针对该患者的个人情况进行心理沟通，通过简要介绍手术过程、手术室环境、麻醉方法以及入手术室麻醉前进行的操作等方面的整体护理，解除患者思想顾虑、增强患者及家属对手术的信心。并告知与手术、麻醉相关的一系列注意事项、耐心解答患者的疑问。
32环境准备:我院2011年5月建造完成DSA杂交手术间，此手术间为百级层流手术间，配备了血管造影所需的仪器设备，此手术间是血管造影室与手术室的结合体，此手术间的建造避免了杂交手术时病人从造影室与手术室之间的转运过程，为医护人员带来便利，并大大保证了病人的安全。
33工作人员准备:手术由麻醉、造影室、心胸外科共同完成，手术前一天心胸外科与造影室联系，安排术中造影的工作人员，手术室安排麻醉医生及巡回和器械护士。
34手术所需用物及手术器械的准备:按心脏手术常规器械、一次性物品准备外，还需特殊准备大血管包(内有各型号的阻断钳、侧壁钳)、体外进口开胸器（各类型号）、精细镊子及针持、分支灌注、各型号的人造血管、各种型号的prolene缝线、自体血液回输机。
4手术配合
41巡回护士的配合:检查手术间常规仪器设备，手术床铺水毯，调节室温，三方共同核对患者及各项同意知情书。安置患者，建立静脉通路、协助麻醉医生麻醉及中心静脉置管，胸垫置于患者背部下方，将胸骨上凹垫高，暴露术野，便于操作。骶尾部贴减压贴、关节、足跟处垫软垫，预防压疮。遵医嘱给药、输血。密切关注手术进展，及时提供台上所需物品。为减轻阻断主动脉对机体造成的缺血影响，术前必须进行体表降温。体外循环转流时用氧合器的变温装置进行血流降温，将病人体温至25℃，并在病人头部放置冰帽，以保护大脑等重要器官。降温过程中密切观察病人生命体征变化。
42器械护士配合
421游离股动脉及开胸配合:于右侧腹股沟处取纵切口切开皮肤及皮下筋膜，逐层分离组织，显露手术部位，解剖出股动脉，递直角钳，套阻断带（双10号线），近、远心各一根，纱布覆盖；常规胸骨正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，将血压降至100/60mmHg，递胸骨锯，锯开胸骨，骨蜡止血，递剪刀、电刀、镊子游离、上推胸腺，纵行切开心包，悬吊后用体外进口开胸器扩大术野。探查后，经右心耳按(体重×3)mg注入肝素。游离左锁骨下动脉、无名动脉、左颈总动脉，用直角钳套阻断带（麻绳），上下腔静脉常规套带，依次缝无名动脉、上下腔静脉、左房荷包。血管镊、尖刀辅助在股动脉及无名动脉远端分别插入主动脉灌注管，上下腔静脉、左心房常规插管，建立体外循环。
422开始体外循环的配合:并行循环降温，阻断上下腔静脉、阻断升主动脉,降温至鼻温18℃、肛温25℃、停循环开始。尖刀、剪刀切开升主动脉，用刮勺彻底清除夹层假腔内血栓，用左右灌注头经左右冠状动脉分别冷灌心麻液，切开右房排出心麻液，心脏停搏后自冠状静脉窦插入逆灌管，予以含钾温血持续逆灌。解剖升主动脉根部，在冠状动脉开口上方切除病变的升主动脉，并修剪主动脉根部用1块干净纱布将主动脉开口堵住，防止异物、残渣掉入瓣口、冠脉窦口。取28×10×8×8×10mm四分叉人造血管，修剪4分支人工血管。人造血管主干一端与升主动脉近端用3-0prolene行全层端端吻合，另一端与升主动脉远端用3-0prolene内衬毛毡条行全层端端吻合，检查两吻合口无活动性出血，复温至36摄氏度，排气后主动脉开放，室颤，经电除颤后转为窦性心律，在主动脉弓无名动脉开口处用侧壁钳两阻断无名动脉，切断后近端用4-0prolene缝闭，远端与四分叉其中一根10mm分叉血管远端用5-0prolene行端端吻合，开放无名动脉阻断钳，将左侧颈总动脉开口处两端用侧壁钳阻断左颈总动脉，切断后近端用4-0prolene缝闭，远端与四分叉其中一根8mm分叉血管远端用5-0prolene行端端吻合，排气后开放左颈总动脉阻断钳，四分叉血管另两个分叉血管予以缝闭。检查各吻合口无活动性出血，探查三尖瓣环扩大，可容三指，遂用2-0B77换瓣线行三尖瓣Devega成形，直至三尖瓣可容两指，4-0prolene缝合右房切口，食管内超声检查示二尖瓣及主动脉瓣启闭良好，生命体征逐渐平稳，渗血减少。顺利停机，鱼精蛋白中和肝素，依次拔除各引流、灌注管，阻断188min，停循环36min。
在股动脉插管处置入超滑导丝后引入5号猪尾导管至升主动脉起始处，造影见重建主动脉弓处各分支血管均显影良好，主动脉弓处夹层明显，双腔走血，循导丝引入28号带膜血管支架，上端位于升主动脉远端吻合口附近，控制至血压80mmH左右，退出内套管后支架自动张开，形态良好，无变形及扭曲，再次造影见重建主动脉弓处各分支血管均显影良好，动脉瘤未显影，证实人造血管支架腔内隔离成功，退导管于腹主动脉处造影见各分支血运好，无造影剂外漏，退出导管后，精细持针器夹5-0prolene缝合股动脉切口。
423关闭腹股沟切口:清点纱垫、纱布、器械无遗留，逐层关闭切口。
424关闭胸腔切口:待体温、血压满意后，彻底止血，因手术创面渗血较多，用8*24圆针4号线部分缝合心包切口，放置心包、纵膈引流管各一根，纵膈面彻底止血，温生理盐水清洗创面，清点纱垫、纱布、器械无遗留，用钢丝关闭胸骨，再依次关闭肌肉、皮下组织，最后订皮机缝合皮肤。
5体会
51由于手术难度较大，术中病情多变，手术过程复杂，为确保手术成功，所有参加手术人员术前1天必须参加相关科室组织的术前讨论，并充分做好器械、用物的准备，保证仪器设备完好，了解手术方案及手术医生对手术器械的特殊需要。
52器械护士术前一天再次熟悉手术流程，做到心中有数，忙而不乱，术中提前备好各种缝线（备齐各个型号的血管缝线）及器械用物，确保传递准确无误，缩短阻断循环及手术使用时间，防止发生脑部并发症。很多吻合口易出血，要正确进行吻合口止血的配合。
53巡回护士要严格控制手术间人员的进出，以免发生院内感染。及时调节室内温度及体位摆放，密切注意手术的进程，提前准备下一步台上所需用物。及时为患者进行局部降温。保持静脉通路及尿管引流畅通，注意观察有无输血输液反应，备齐抢救用药，密切观察生命体征，确保手术顺利完成。
54术中集中精力、密切配合。夹层动脉瘤容易发生动脉破裂、手术复杂、风险性高，欲手术顺利成功，应加强配合发挥团队精神。［3］
55严格无菌操作，严格控制人员流动，减少空气污染，降低术后感染率。器械护士除了密切配合手术外，还要加强无菌台的管理。
56安排在复合手术室，目的在于减少病人的搬动，杜绝手术室与造影室间的转运过程，保证了手术的操作环境的洁净，保证病人的安全。
参考文献
［1］杨辰垣，胡盛寿，孙宗权.今日心脏血管外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2004：827
［2］李巅远，李立忠，田良鑫，等.David手术治疗主动脉根部疾患［J］.中华医学杂志，2005，85(42)：2985
［3］邹晓丹.一例主动脉全弓置换治疗夹层动脉瘤的手术配合［B］.天津护理,2009,417(2)：9495.