上官云罗怀清温丽春陈耿晖（福建省厦门市思明区妇幼保健院361008）
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0174-03
据福建省委、省政府把“城乡低保妇女每两年进行一次免费妇科检查”列入2009年为民办实事项目，就314例低保人员（试验组甲组、乙组）与46例乳腺疾病门诊（对照组丙组）在乳腺疾病检查就乳腺检查程序方面作出比较分析。回顾性分析我院10多年的乳透普查经验及4年的CDFI应用于乳腺疾病检查体会，在乳腺检查程序方面作比较分析，浅谈乳透、手检、B-us、CDFI以及钼靶X线检查在乳腺疾病影像学诊断中的应用价值，制定相关干预措施。
一、资料与方法
1研究对象
314例低保人员免费体检（试验组甲组、乙组）与46例乳腺疾病门诊（对照组丙组）。甲组(乳透组)2009年6月26日以前采用；乙组（手检组）2009年6月26日以后至项目结束采用；丙组（CDFI组）2009年9月2日至11月13日采用（注：2009年6月26日下文调整城乡低保妇女常见疾病检查乳腺检查程序后，采用乙组）。
2仪器与方法(乳腺检查程序)
2.1甲组（甲方）：临床触诊后近红外乳透仪（乳透仪便携式龙兴）显像不佳+黑白超声诊断仪（B-us）检查（日立EUB-420，高频探头6.5Hz）可疑+外院钼靶X线检查。
2.2乙组（乙方）：临床触诊可疑+CDFI检查（意大利百胜MegasGPX彩色多普勒超声仪，浅表高频探头频率为10Hz）+CDFI可疑或阳性者+外院钼靶X线检查（自费）。
2.3丙组（丙方）：常规CDFI检查（意大利百胜MegasGPX彩色多普勒超声仪，浅表高频探头频率为10Hz）结合临床触诊可疑或阳性病人+外院钼靶X线检查。取材时间2009年9月2至11月13日乳腺疾病门诊。
2.4统计学方法：将甲方、乙方、丙方检出率进行两两X2检验，以p＜0.05为有显著性差异。
2.5CDFI诊断标准参考：
2.5.1国内张缙熙、姜玉新教授提出的较全面概括了乳腺良恶性病变的声像图鉴别要点：1）边界:良性光滑完整,恶性锯齿或蟹足状。2）内部回声:良性正常稍低,均匀,恶性减低不均。3）后方:良性正常或增强,恶性衰减。4）钙化:良性无或斑片状,恶性微小簇状。5）纵横比:良性<1,恶性>1。6）血流分级:良性0—I,恶性II—III。7）血流分布：良性周边星点状，恶性穿支或玛塞克现象。8）频谱形态良性峰值前移，恶性峰值居中。9）血流参数：良性PSV≤20cm/s,RI<0.6,恶性PSV>30cm/s，RI≥0.7。10）腋下淋巴结肿大:良性无,恶性有。
2.5.2台湾赵子杰主编，实用乳腺超声波技术、判读、鉴别诊断。
二、结果
1甲方查38例，乙方查276例，丙方查46人，检出可疑或阳性病人分别为13例，59例，38例；检出率分别为34.2%，21.4%，82.6%。三组检出率进行两两统计学比较，结果：
1）甲方与乙方检出阳性率比较，p>0.05，甲方与乙方检出阳性率无明显差异性。见表1
表1甲方与乙方阳性率比较
2）甲方与丙方检出阳性率比较，以及乙方与丙方检出阳性率比较,均p<0.05，结果提示:三组中丙方对疾病的检出率具有显著的统计学意义。
2丙方：查出一高度疑是病人(例一)，61岁，女性门诊病人，无意中自摸右乳一块状物，不痛、不痒、不红肿而就诊。其超声特征与CDFI诊断恶性肿块的标准类同，见附图。
图1肿块边界不规则、成角、蟹足状
图2肿大的淋巴结
图3肿块内部穿支血管，后方衰减
图4肿块内部血管穿支、周边绕行
图5低回声肿块内部微小簇状钙化
图6肿块内血流RI值0.75>0.7
三、讨论
1.要预防乳腺癌的发生率，降低乳腺癌的死亡率，必须重视预防乳腺癌发生的健康教育宣传，认知乳腺癌的三级预防、筛查方法及自查法，以及乳腺癌的高危人群，增强乳腺自我保健意识。乳腺癌的二级预防视为乳腺疾病乳癌的筛查工作，应大力开展，而这正是我们保健医生日常工作的职责。除了完善自身的业务水平做到早发现早治疗外，还应多从实际出发，做好健康教育宣传，面对面授法。美国癌症协会推荐，提倡乳腺癌普查应在35岁以上无症状妇女中进行。对每一个妇女而言，提倡每月进行自我触查，每年进行医生触诊检查，40岁以上的女性建议每年拍摄一次乳腺片，尤其是那些乳癌高危人群。检查乳房的最好时机是月经后4—7天内进行。
2.乳腺癌普查的手段选择方法很多，就影像学检查方面主要有：乳透、B-us、CDFI以及钼靶X线。乳透对乳腺癌普查，诊断是有一定的符合率，在24%-46%，而文中的检出率甲方为34.2%，位居中。本人经10多年的乳透普查实践经验得出，乳透在诊断乳腺疾病过程中其诊断价值体现主要是靠乳房触诊结合乳透仪及B-US仪的显像+X线摄片综合而成，而乳透仅仅只是作个粗筛。本人曾统计随访过1999年至2002年四年内，采用乳透甲方共查出乳腺癌病人5例，检出率为2.84‰。就乳透普查粗筛乳腺疾病而言，由于乳透仪器分辨力的好坏，方法的改进，检查时间的长短，加上某些肿瘤常不能显影或显影欠佳，会影响它在乳腺疾病粗筛过程中的应用价值，易造成漏诊。为此，在乳腺癌发病率逐年上升趋势的当今年代里，为做好三级预防，做到早发现早治疗，势必会造成有它使用的局限性。为此，本人执行省委、省政府把“城乡低保妇女每两年进行一次免费妇科检查”列入2009年为民办实事项目任务，在实施方案中，2009年6月26日接受上级下文“调整城乡低保妇女常见疾病检查乳腺检查程序”，及时调整改进实施方案，由甲方改成乙方。由此，我们回顾2008年，印象中最深的也是接受项目“万人乳腺癌免费普查”任务，下基层乳床触诊（手诊）触摸到一高度疑是病例二，女，67岁，右乳外上象限近乳晕部触及一质稍硬，触及感如触“结疤”、“结痂”感特点，大小约3.0×4cm的结节，无痛，活动度差，建议钼靶X线摄片+针吸。
总结文中提到的两个高度疑是病人经随访后临床确诊为乳腺癌，其临床触诊都有着共同点：乳房内肿块，质地较硬、边界不清、表面可能不光滑，触觉有点儿像触及“结痂”感特点，年龄>60岁，平时没有定期体检。一般认为，临床触诊+X线摄片+针吸为最佳联合诊断方法，其病理诊断符合率可达92%～99%。因此，联合诊断的优势是确切的，应予推广。
3.CDFI诊断乳腺疾病安全性、可重复性强于钼靶X线检查。但是X线钼靶摄影诊断符合率高达90%以上，对临床触摸不到的肿块，能被X线普查发现，是乳腺普查所不可缺少的手段与方法。故CDFI联合钼靶X线检查，更能充分体现出它们在乳腺疾病检查中起到的互补优越性，值得推广。
当然，随着超声仪分辨力的不断提高，能够清晰显示乳癌细微结构。彩色多普勒超声仪的不断改进，使乳癌病灶中的细小血管结构和频谱得到充分显示，这对乳腺疾病的深入研究，是完全有希望的。随着造影剂的推广应用、弹性成像技术的应用以及三维实时成像的应用，我们相信乳癌疾病的超声诊断将会获得更大的发展。本文承蒙厦门市妇幼保健院超声科赵世怡主任医师的悉心指导赐教题名，特在此表示感谢！
参考文献
[1]马丽华，主编.乳腺疾病比较影像诊断学.北京:军事医学科学出版社，2003.6.
[2]周永昌，郭万学主编.超声医学.北京:科学技术文献出版社，2002.第四版;2006.6第五版.
[3]赵子杰，主编.实用乳腺超声波技术、判读、鉴别诊断.北京:人民军医出版社,2006.10.