李银柱李艳杰
山东省潍坊市寒亭区人民医院261100山东省安丘市景芝中心卫生院262119
【摘要】目的：通过对老年透析患者的临床分析，进行科学治疗，减少并发症，提高患者的透析质量和生存率，降低死亡率。方法：观察接受透析治疗的95例尿毒症患者，其中老年组53例，非老年组42例。比较两组存活率，死亡原因及透析中的并发症。通过控制超滤率，血流量及一些辅助治疗，可以减少老年组的并发症的发生率。结果：老年组慢性肾衰尿毒症患者1年、3年及5年存活率明显低于非老年组（P<0.05）。结论：老年患者易及早透析，科学的辅助治疗可减少并发症，提高生活质量，提高生存率。
【关键词】老年血液透析生理特点并发症
随着我国人口老龄化及血液净化技术的发展，老年人血液透析患者的比例逐年增大，但老年人群具有独特的生理特点和病情特殊性，从而增加了透析治疗的困难。如何提高老年血透患者的生存率及生活质量越来越受到临床医生的重视。本文对老年尿毒症维持性血液透析患者和非老年尿毒症透析患者的临床资料进行分析，根据老年透析患者的并发症、存活率及死亡原因，探讨如何提高老年透析患者的生活质量与长期生存率。
1临床资料
1.1一般资料：2002年—2007年在我院维持性血液透析的95例尿毒症患者，划分为老年组（≥65岁）和非老年组（＜65)。其中老年组42例，男性23例，女性19例，年龄65—89岁，平均年龄（71.50±5.10）岁。非老年组53例，男性32例，女性21例，年龄在20—64岁，平均年龄（51.20±6.30）岁。
1.2治疗方法：全部病例均已达到终末期尿毒症诊断标准。采用碳酸盐透析，透析用水为反渗水，透析液流量500ml/min。血液透析机费森尤斯4008S、4008B。透析器6LR及8LR，每周血透3次每次4小时，有10例每月做一次血液透析滤过。內瘘成熟前均采用股静脉置管建立血管通道。除有出血倾向者外，均采用普通肝素。按医嘱服用降压药，罗盖全，碳酸钙，叶酸，维生素B族等。透析时静脉补充蔗糖铁，左卡尼汀，重组人促红细胞生成素。
1.3观察：比较两组1年、3年及5年存活率，透析五年内的死亡率和原因以及并发症。
1.4统计分析：原始数据进行X2检验及技术成组t检验等统计分析。
2结果
2.1老年组与非老年组存活率比较，老年组均低于非老年组差异具有统计学意义（p＜0.05)
3讨论
近年来老年尿毒症血液透析患者的比例逐年上升，其并发症、存活率及生活质量日益受到社会的重视，本文通过对透析病人老年组和非老年组比较，老年组低血压、心律失常、心力衰竭及脑血管病的发生率均较非老年组高且差异显著与MAKW研究报道的基本一致。老年组存活率明显低于非老年组。
3.1年龄已不是血液透析的禁忌标准，适时对老年尿毒症病人血液透析，可降低病死率，延长寿命，改善生活质量。但是接受血液透析的老年病人，首先要解决的问题就是血管通道。由于老年人常有外周血管疾病，特别是糖尿病患者，其动脉粥样硬化更严重，血管通路更不易建立和维持，更易合并感染。
3.2心血管疾病是老年透析病人死亡的首要原因。老年人血管稳定性差，在透析时易发生低血压、心律失常、肌肉痉挛、心衰等并发症[1]。本文老年组低血压的发生40.48%，血压降低不但给病人带来痛苦，而且影响透析充分性。主要原因是超滤率过高、过快，超过了组织间液对血浆的再充盈率致血容量降低，机体对容量降低的生理性反应是增加心输出量及提高交感神经兴奋性，使外周的血管阻力增加以维持血压正常。老年人左室肥厚使心室顺应性降低，心输出量不能提高，合并糖尿病及动脉粥样硬化增加，要求病人控制水钠的摄入，透析时采用生物相容性好的透析膜，有条件的进行血液透析滤过可明显减少低血压的发生率，密切监测血压的变化，注意老人打哈欠、头晕等表现及时纠正低血压，采取减少或停止超滤，吸氧，降低头位抬高肢体体位，快速补充生理盐水或50℅GS。重新评估干体重的设定值是否适当，并调整降压药物。减少心血管并发症的发生老年透析患者的心血管并发症明显高于青状年[2]，包括心衰，心律失常及冠心病心绞痛。心血管并发症是血液透析的主要死亡原因，约占1∕3以上，本文老年组39.80%，有报道高达68.4%透析患者中42%死于心血管事件，其中22.4%与心跳骤停和心律失常有关。防治并发症要保证透析充分性，合理饮食控制水钠钾的摄入，避免反复感染。近年来研究发现左心室肥大、甲状旁腺机能亢进、高血脂、低白蛋白、高钙磷乘积等，都是预测心血管疾病发生的危险因子。减少心血管疾病危险因子的方法包括：稳定血压，减少血压波动、降血脂与血糖、预防甲状旁腺机能亢进、补充维生素、纠正贫血。
3.3脑血管疾病，与高龄、长期高血压和原发性血管疾病有关。低分子肝素的普及使用，有利于减少出血性脑血管疾病的发生。
3.4对糖尿病肾病尿毒症患者血液透析指证还应放宽。接受透析时间不易太迟，在透析前有些病人肌酐、尿素氮并未达到尿毒症指标但就存在多种严重并发症如心衰、高血压、高血钾以及伴有低蛋白血症、高度浮肿等须尽量早期血液透析，透析太晚各种并发症和死亡率均会明显增加。
3.5充分透析加强营养老年血液透析患者因消化功能减退，分解代谢增强，糖尿病人饮食控制，进入透析太晚透析前就已经存在较严重的营养不良。每次透析又要丢失部分蛋白、维生素及血液。因此多数病人存在不同程度的营养不良，影响老年患者存活及预后的危险因素[3]。患者应加强营养，透析患者不再限制蛋白质的摄入，补充必需氨基酸及开同，保持白蛋白﹥40g∕l，白蛋白35～４０ｇ∕ｌ的死亡率是＞40g∕l的2倍，30～３５ｇ∕ｌ的患者死亡率是＞40g∕l的5倍。纠正贫血，常规补充促红素，维持血红蛋白在100～120g／l之间。
3.6预防和控制感染感染是影响血液透析患者死亡率的主要原因之一。老年透析患者可合并各种感染，合并肺部感染占大多数，反复感染可加重心衰、贫血和减少残存肾单位。加强营养、充分透析可减少和预防感染的发生。
通过对老年透析患者尽早、充分透析，加强营养，控制感染，纠正贫血及稳定血压等科学治疗，建立良好的血管通道。老年透析患者的存活率及生活质量有明显提高，并发症明显降低。但是由于老年人的生理特点，老年组的死亡率仍高于非老年组。
参考文献
[1]王质刚血液透析学[M]北京：北京科学技术出版社1992.236-239
[2孙延兵老年病人血液透析的特点及现状[J]医师进修杂志2004.27（5）：50
[3]张利陈香美申力军等老年血液透析患者死亡相关因素分析[J]中国老年学杂志2005；25（4）：359—61