论文摘要
背景根据国家卫生部死亡原因构成调查,中风病（急性脑血管病）已连续五年成为我国人口第二位的死亡原因,临床具有“四高一低”即发病率高、病死率高、致残率高、复发率高、治愈率低的特点,是目前严重危害人类健康的“重要杀手”。长期以来,国内外对缺血性脑血管病的相关研究进展较快,救治方面积累了大量的经验;与之相比,对脑出血（intracerebral hemorrhage ICH）研究的力度和深度则远远不及。中医药防治疾病长期以来在我国国民保健体系中起着非常重要的作用,大量临床研究证实中医药在脑出血疾病的救治方面有着很好的疗效并且存在着极大的潜力,因此发挥祖国医学的优势,在辨证的基础上选用适当的中医药治疗,对于降低ICH死亡率和病残率是十分必要的,且越来越为人们所接受。近20年来大量的临床实践证明腑实证是中风急性期常见的证候,中风病病机演变中产生的腑实证变、内生毒邪、毒损脑络等病机已引起众多学者重视,成为探讨的焦点。通过对中风病病因病机的再认识及证候分型的研究,我们提出了中风病急性期使用通腑解毒法治疗的思路,认为运用通腑解毒法（采用通腑醒神胶囊及益脑脉胶囊治疗,皆为广东省中医院脑病中心刘茂才教授等根据多年的临床实践研制而成,二者合用共奏通腑醒神、豁痰开窍、开通玄府之功）治疗中风病可以提高临床疗效。目的本课题临床研究方面,是在我院既往对通腑醒神胶囊及益脑脉胶囊研究的基础上,从中医学认为中风病存在“痰瘀贯穿始终、腑实毒邪因果循环”的病机出发,运用通腑醒神胶囊及益脑脉胶囊治疗急性出血中风阳类证患者,采用多维的中风疗效评价体系,客观评价通腑解毒法对急性出血中风阳类证患者的临床疗效。实验研究方面,在前期研究基础上成功复制高血压性脑出血阳类证病证结合大鼠模型,从行为学、证候相关指标、微观指标以及针对阳类证治疗等角度对模型进行评价;重点研究该模型核因子-κB（nuclear factorκB,NF-κB）、抑制蛋白-κB（inhibitor of NF-κB,IκB）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）mRNA、神经细胞粘附因子-1（intercellular adhension molecule-1,ICAM-1）mRNA表达水平的异常,探讨通腑醒神胶囊和益脑脉胶囊对其表达的影响以及抗神经细胞凋亡作用,试图从炎症反应机制来诠释通腑解毒法对急性出血性中风阳类证可能的神经保护作用机制。方法本研究临床部分选择出血中风急性期阳类证患者为研究对象,进行前瞻性随机对照试验,按试验组∶对照组=1∶1共计60例通过pems3.1版统计软件得出随机数字,进行筛选后,按患者住院时间进行简单随机分组,分别给予西医对症加中医辨证治疗和单纯西医对症治疗。具体言之,即通过中医辨证治疗和西医治疗结局相比较,分析通腑解毒法对急性出血中风阳类证患者的中医症征积分、神经功能缺损程度评分、日常生活能力、生存质量等方面的影响,进一步对方案有效用药的规律进行探讨。试验严格按照试验要求进行,最后共收集病例60例。试验组及对照组病例均无脱失。本研究实验部分将150只Sprague-Dawley（SD）大鼠随机分为A单纯疾病组（高血压脑出血组）、B病证结合组（高血压脑出血阳类证组）、C治疗组（高血压脑出血阳类证药物治疗组）、D正常对照组。采用症状和体征观察、神经功能评估、脑组织病理学检查、脑含水量测定、微观指标检测和方药测证等方法对所建模型进行评价。并且分别在各组大鼠造模后6h、12h、24h、48h、72h 5个时间点,用免疫组织化学法检测大鼠脑组织右侧尾状核区NF-κB、IκB的活性以及血肿周围细胞凋亡情况;用原位杂交法检测TNF-αmRNA和ICAM-1mRNA的表达变化;观察评价通腑解毒法对上述指标的影响。统计分析方法,计量资料以均数±标准差（（?）±s）表示,组间比较采用t检验/方差分析,方差不齐时采用秩和检验（Keuskal-Wallis法等）;计数资料组间比较采用X2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义,采用SPSS13.0统计软件完成。结果临床研究:两组病例治疗前一般资料包括年龄、性别、既往脑卒中史、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及中风中医症征积分比较,差异均无显著性意义（P＞0.05）,资料分析表明,治疗前两组基线基本一致,具有可比性。两组在治疗后第3天、7天、14天、28天及随访90天评价了神经功能缺损水平（NIHSS）和中医症状水平（中医症征积分表,包括症状严重程度与对生活影响两部分）,在治疗后14天、28天以及随访90天评价患者的生活能力（BI）和生存质量（QLI）。结果分析可见:①两组NIHSS评分总分在3天、7天时点差异无显著性意义（P＞0.05）,14天、28天、90天3个时点差异均有显著性意义（P均＜0.01）,提示治疗组的疗效较对照组好,说明中医药辨证治疗方案可降低出血中风阳类证患者14天、28天、90天的神经功能缺损。②两组在3天时点中医症征积分中症状严重程度总分比较差异无显著性意义（P＞0.05）,7天、14天、28天和90天比较差异有显著性意义（P＜0.05或P＜0.01）;两组在3天、90天时点中医症征积分中对生活影响总分比较差异无显著性意义（P＞0.05）,7天、14天和28天比较差异有显著性意义（P＜0.01）;提示治疗组的疗效较对照组好,说明中医辨证治疗方案可以改善患者7天、14天、28天和90天的症状和体征。③两组病人的生活能力在14天、28天比较,差异无显著性意义（P＞0.05）,治疗90天后两组比较差异有显著性意义（P＜0.05）,说明中医辨证治疗方案可提高患者90天的生活能力,降低存活患者90天的严重致残率。④两组不同时点QOL总分比较,差异无显著性意义（P＞0.05）,但可看出中医辨证治疗方案有改善患者生存质量的趋势,并且随着随访日期的延长,差异越显著。实验研究:A-C组大鼠造模后出现烦躁、易激惹、眼结膜深红、头晕、口渴、大便干结等症状或体征;出现血压明显升高;出现脑血肿、脑水肿等出血性脑损伤病理改变与偏瘫等神经缺损体征。与正常对照组比较,A-C组大鼠血清睾酮（T）、雌二醇（E2）水平降低,血浆肾素活性（PR-A）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）含量升高（P＜0.05或P＜0.01）;与病证结合B组比较,治疗C组大鼠脑组织损伤和神经功能缺损程度均减轻,上述症状、体征和生化指标也明显改善（P＜0.05或P＜0.01）。脑出血术后,A-C组右侧尾状核区NF-κB、TNF-αmRNA和ICAM-1mRNA的表达分别在6h、12h、12h即明显升高,分别在12h、24h、48h达到高峰,3d仍高于正常对照组（P＜0.05或P＜0.01）。神经细胞凋亡的时程变化与NF-κB的表达基本一致。脑出血后6h开始,IκB的表达逐渐下降,于12h降至最低点,以后逐渐回升至6h水平。在各对应时间点,通腑醒神胶囊和益脑脉胶囊可降低C组NF-κB、TNF-αmRNA和ICAM-1mRNA的活性以及减少神经元凋亡,增加IκB的表达（P＜0.05或P＜0.01）。结论通腑解毒法治疗出血中风急性期阳类证患者60例临床随机对照试验表明:中医辨证治疗方案可以改善患者的神经功能缺损程度,在治疗后7天、14天、28天有统计学差异;可以减轻治疗后7天、14天、28天和90天的中医症状;提高患者90天随访的生活能力,减轻90天的残障水平;随着随访时间的延长,中医辨证治疗方案有提高患者生存质量的趋势。实验研究方面:本实验采用的制模方法比较符合中医阳类证病因病机理论,模型的形成过程也与临床出血中风阳类证发生、发展过程接近,即:肝肾阴虚,肝阳上亢、加之痰热腑实、导致气血逆乱、直冲犯脑、血溢脉外;组织学检查、神经功能评估、生化指标检测结果均表明该模型具有人类高血压脑出血阳类证的基本特征,能够部分模拟人类高血压脑出血阳类证的病因病机和发病特点。本实验的免疫组化结果表明,采用通腑解毒法可下调模型鼠脑组织NF-κB在细胞核内的表达,增强IκB在细胞浆中的表达,细胞凋亡检测结果表明通腑解毒法干预可减少模型鼠脑组织TUNEL阳性细胞的表达;原位杂交结果表明通腑解毒法干预可在转录水平上抑制该模型TNF-αmRNA、ICAM-1mRNA的表达。因此,我们推测,通腑解毒法对出血中风阳类证脑损伤的治疗作用可能是通过抑制IκB的降减及NF-κB的过度活化进而下调ICAM-1、TNF-α等多种炎症介质的产生、释放,从而减轻或中断炎症级联反应、减少细胞凋亡达到保护神经细胞的目的,从而对脑损伤起到治疗作用,为推广通腑解毒法在中风病急性期的应用提供了实验依据。