肇庆市结核病防治所506020
摘要：现代化科技高速发展的今天，纸质的病历档案已无法再适应现如今医院的发展需求，医院档案管理数字化势在必行，本文初步地讨论了病历档案数字化的最基础工作，对数字化病历档案管理工作进行分析陈述，作为此方面在以后的研究上的一个参考。
关键词：病例档案管理；信息化
引言：病历档案是医学界里珍贵的资料，它客观、完整、连续的记录了大量诊疗资料、实验数据和用药记录等，这些在法律鉴定、管理、科研、教学等方面都能发挥重要的作用。医疗技术不断发展，各种类型医疗资料便不断涌现，大量医疗档案堆积如山，给存储、管理和利用都带来了较大的困难。现在大部分的医院中，病历档案的管理尚比较落后，基本都还停留在手工收集和检索的阶段，这样操作起来较为繁琐耗时，甚至可能造成档案丢失、分散、破损等事情发生，极为不利于系统性的管理。要彻底地改善这种状态，病历档案的数字化工作刻不容缓，病历档案数字化也是进行医疗系统信息化建设的基础工作。
一、病历档案的概念及内容
（一）病历档案的概念
病历档案，是指医务人员在其诊疗过程中所形成的文字、切片、影像、图表、符号等原始记录以及临床经验总和，经过收集、加工、整理，所形成的具有科学性、真实性、逻辑性的医疗卫生科技档案。它为医院管理、教学、科研、护理、医疗等服务，也是医保和法律取证的重要凭证。因此，在做记录时，必须及时、准确、完整，并且需要字体清楚端正、文笔通顺，不得剪贴、涂改，不得滥用简化字眉栏，页码的填写要完整，必须用不褪色的笔进行书写，其记录者必须写全名。
（二）病历档案的内容
病历档案的内容主要是由个人基本信息及卫生服务记录两个部分组成。其个人基本信息包括了人口学、社会经济学等基础的信息及基本的健康信息。
1、个人基本信息
个人基本信息的人口学的内容主要包括了如姓名、性别、出生地、出生日期、民族、国籍、身份证、婚姻状态、文化程度等；
个人基本信息的社会经济学主要包括了联系方式、联系地址、工作单位、职业类别等；基本的健康信息包括了亲属健康情况、残疾情况、健康危险因素、家族遗传病史、既往疾病史、预防接种史、过敏史、血型等。
2、卫生服务记录
卫生服务记录是从就诊的个人入院以后所发生的重要卫生事件详细记录中动态的抽取的重要信息。主要有：医疗记录住院病史（入院、出院、转科、会诊、死亡、手术记录等）；护理记录（护理计划、护理病历、医嘱记录单、体温单等）；检验记录（各种检验及诊断性的检查报告等）；各种证明文件（单位相关证明、住院病案首页、住院通知单等）。
二、病历档案的类型
病历档案的形式包括了文字、图像、图表、录音等，载体包括了纸张、光盘、磁盘、缩微胶片等介质或者设备。随着科技发展和病历档案管理的加快，病历档案的形式及载体也变得越来越丰富。
1、纸质文本类病历档案
在病历档案中，很大的一部分是纸质报告及检验结果。如医疗记录中的入院、出院、死亡、会诊、转科、手术记录等。护理记录中的护理计划、护理病历、医嘱记录单、体温单等。检验记录中的各种检验及诊断报告单等。
2、胶片影像类病历档案
这一类档案包括了有限影像、核磁共振影像、影像、数字剪影影像等，这些都是由专门的医疗成像设备所形成的影像，都是珍贵的医学影像资料，也是不可缺少的辅助诊断资料。
3、音视频类病历档案
音视频雷的病历档案也是较为普遍存在的，比如会议教学资料、手术录像、超医学影像、电子内窥镜、显微影像等。这类档案直观性强，其利用价值是很高的，但这些资料在存储的介质和格式方面都难以得到很好的统一和保存，所以就有必要在数字化的过程中做进一步整理和规范。
三、病历档案的特点
（一）病历档案的真实性
病历档案作为司法鉴定及医保取证的重要依据，因此其真实性是就成为了所提供的病历资料是否有价值的首要标志。失去了真实性，就等于失去了它的效力。病历档案大多由医务人员在治疗患者过程中形成的手工记录，是由医务人员直接的填写并签名的。保证真实性，才能保证其所相关的价值意义。
（二）病历档案的准确性
病历资料是否准确，同样也是所提供的病历资料是够有价值的重要标志。市区准确性，也同样等于失去了它的效力，同时还会导致医疗活动中出现诸多的问题，引起不必要的纠纷。
（三）病历档案的完整性
病历资料是够完整，直接性地影响到整个病案的作用。在病历资料利用的过程中，因为某一方面缺失将使得病历档案的作用受到限制，会给该病历的评价和利用带来困难。所以，病历档案的完整性是其利用价值存在的首要条件，并且是病历作用的前提。
（四）病历档案的间歇性
一个完整的病历的形成是断断续续带有间隔性的。初诊病人在建立病历以后，住院时其病历是连续形成的，而不住院的时候是零星形成的，只有在病人到医院就诊才会形成新的病历资料，因此，病历档案的形成是间歇性的。这样就要求病历资料的收集归档要做到及时、详细、不归错、不遗漏，保证档案完整齐全。
（五）病历档案的递增性
对一个病人的病历档案来说，其病历档案形成后的材料数量多少、是否增加都是不可预见的，但是就一般而言，应随着就诊的次数增多以及病程迁延程度而增加的。
四、病历档案的数字化设备
要将多种的载体类型的病案数字化成一个统一的载体资料，需要使用到多种数字设备。我们必须要对这些设备及设备的技术参数有所了解，才能正确的选择和设置好扫描方式，从而达到最理想的记录效果。比较常用的数字化设备有：
（一）扫描仪
扫描仪是将各种形式的文字信息、图像输入计算机的输入设备。其主要是用于采集文字和静态图像，从图片、照片、胶片到各种纸质的文献都可以通过扫描仪将其记录入计算机中。
（二）数码相机
数码相机价格低廉、使用方便、清晰度高，而且还可以避免在扫描过程中产生物理或化学作用，因此一些实物档案及珍贵档案的数字化加工中它发挥了越来越重的作用。
（三）数码摄像机
数码摄像机体积小、便于携带、清晰度高，既可以拍动态的图像，也可以拍静态的图像，是拍摄手术过程的重要工具，也是在过去的影像资料数字化加工中必备的工具。
（四）视频卡
视频卡也被成为视频采集卡，它是将模拟摄像机、电视机、录像机输出的视屏数据或视频混合数据输入电脑，并且转换成为电脑可以辨别的数字数据，存储于电脑中，成为可以编辑的视频数据文件。
五、病历档案数字化的工作流程
医院的病案室对病历档案的加工和管理的常规工作程序如下图所示：
图3-1病案日常加工管理图
六、数字化的存储格式
在对病历档案资料进行数字化的加工时，无论扫描产生的图像文件或是手术、操作录像产生的影像文件等都面临着其存储的问题，这个时候就既要考虑到数字化病历将来在网上调阅的需求，也要兼顾某一些科室对图像品质的要求。这样就要求我们要根据不同的情况且结合各种文件格式不同的特点，尽量用最少的存储空间能达到最满意的临床应用。目前较常用的文件格式有JPEG、BMP、GIF、AVI、TIFF、PNG等。
七、数字化的存储介质
现在市面上较为流行的主流存储介质有三种：光盘、硬盘和磁带，对应的大容量存储产品就是光盘库或者光盘塔、硬盘阵列和磁带库。在选择存储介质时，从客观来看，要综合性的考虑到数据的稳定和安全、存储的速度、存储介质的成本以及存储介质的发展趋势等，避免造成数据丢失或日后的数据共通性低等方面。而存储技术方面，每一种存储介质它们都有着其存在的合理性，也都带有其局限性，在选择时，尽量扬长避短。
八、结束语
病历档案无论是作为具有法律效力的原始记录，还是作为医学研究上的宝贵资源，都是在不断受到政府部门、司法界、医学界等的关注的，它的意义已经不仅仅是一位患者的病历记录那么简单，在这个信息化的社会，它将被作为一种资源为医保、社保、教学和科研等多个方面所利用。因此病历档案的数字化工作绝对是现代社会进步的要求。
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