陈旭芳
（融安县妇幼保健院广西融安545400）
【摘要】随着医疗技术的发展，微创手术因其创伤小、恢复快的优势得到了临床广泛应用。硬式内镜手术器械主要有腹腔镜器械、胸腔镜器械、脑室镜器械、关节镜器械、膀胱镜器械、输尿管镜器械、宫腔镜器械等种类繁多，由于微创手术量的增加，内镜技术的应用也不断增多，因此硬式内镜器械的需求量日益增大。由于内镜器械十分昂贵，因此提高器械的利用率非常关键。针对以往分散管理内镜器械的存在诸多问题，医学界学者提出建立消毒供应中心，采取对硬式内镜集中处置管理模式，即回收、清洗、消毒、灭菌、储存、下送等流程均由消毒供应中心统一进行处理，集中供应。并不断健全集中处置制度，为集中处置硬式内镜器械提供制度保障。总之进行，集中处置管理硬式内镜已成为未来发展的必然趋势。
【关键词】消毒供应中心；硬式内镜；集中处置
【中图分类号】R18【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）24-0001-02
1.硬式内镜处置现状
1.1国内现状
目前我国相关部门已明确规定消毒供应中心对硬式内镜采取集中处置管理模式，并制定相应标准[1]。硬式内镜器械清洗消毒灭菌等流程均由消毒供应中心进行统一处理，集中供应，以降低器械损耗程度与遗失率、锐器伤害率等。根据临床研究表明[2-3]，集中管理模式较分散管理具有显著的优势。其通过对内镜器械及医务管理人员的集中管理与配置显著提高了器械清洁率、包装合格率，并降低感染率。然而由于消毒供应中心基础设施不够完善、集中处置器械的体制不够健全、护理人员缺乏器械相关知识，导致国内消毒供应中心在硬式内镜的处理过程中仍存在较大问题，如器械供应混淆、多酶清洗剂使用率低、消毒灭菌方式不合理等。
1.2国外现状
当前国外消毒供应中心对于硬式内镜的处理主要包括术后处理、酶洗、消毒、灭菌等步骤。美国根据消毒剂消毒水平确定合适的剂量，如采用戊二醛进行45min的消毒，剂量为20g/L。欧洲具有非常高的清洗合格要求，真菌、细菌繁殖体等清除率需达到99.9999%[4]。依据细菌各自特性选择合适的灭菌方式，如采用压力蒸汽灭菌对耐温、耐压细菌进行处理。为进一步促进消毒供应中心的发展，有学者提出[5-6]，加强消毒供应中心与手术室间护士的交流沟通，培养团队意识，共同探寻处理器械的最佳方案，可有效避免处理及供应过程中出现的失误，从而延误手术，造成严重后果。国外相关学者根据临床经验及对文献的研究，提出精益化储存概念，并完善器械处理的质量指标。通过看板管理系统，以及对物品的合理布局与摆放，消毒供应中心的6S管理得到显著改善，将6S评分从1.2提升至4.9。然而受地区医疗水平的限制，世界各国内镜处置状况仍较堪忧，有新闻报道，某院于短时间内发生多起真菌感染，均因相关内镜器械处置不当引起。
2.国内CSSD集中管理措施
2.1加强基础设施建设
根据我国关于消毒供应中心管理的卫生行业标准[7]，CSSD应自成一区，宜靠近手术室，并有直接洁污运输通道。严格划分“三区”—污染区、清洁区、无菌物品存放区，并应按单流程布置，物品由污到洁，不交叉，不逆行，为污染递减逐渐净化的流程，空气流向由洁到污，污染区保持相对负压。对消毒供应中心进行合理布局，设置不同设备打包间，如器械打包间、辅料打包间等。完善消毒供应中心配置设备，除了常用的硬式内镜清洗成套设备，加配内窥镜清洗机、干燥箱、各种先进的高、低灭菌器等基础设备，为消毒供应中心提供专业的内镜清洗消毒灭菌设备。
2.2推进内镜集中处置的规范化、体制化
建立健全内镜器械集中处置管理体制，为给予器械的集中清洗、消毒、灭菌等处置模式提供有力的制度保障[8]。结合各医院实际医疗水平与医护人员的综合素质，制定具体的器械处置方案与高标准质量指标，实行规范化操作，以达到清洗的最佳效果。
2.3人力资源管理
2.3.1专业知识与技能的培训消毒供应中心集中处理内镜器械模式从物品收发、器械处置、管理人员工作意识、管理制度等方面对传统管理模式产生巨大影响，因此给予相关管理人员专业的知识与技能的培训具有十分重要的意义。根据消毒供应中心管理制度[9]，严格规范护理人员的操作方式，必要时进行专业技能指导，避免内镜器械在分类、清洗、消毒、灭菌过程中出现失误。利用手术医生、手术室护理人员为消毒供应中心工作人员讲解内镜手术的操作流程，详细介绍各种器械功能，并邀请器械公司技术人员对护理工作者进行器械相关知识的专业培训。
2.3.2合理配置人力资源人力资源的合理配置是提高工作效率的前提，科学划分护理人员的工作职能，促使器械管理工作合理有序进行，减少失误[10-11]。加强手术室与消毒供应中心两组护理人员的相互交流，促进双方对各彼此工作的了解，有效沟通器械管理时出现的问题。根据器械回收、清洗、灭菌、储存、发放等流程，分别成立相应管理工作小组。根据医院手术时间安排，合理调整工作人员工作时间，根据手术情况实行弹性排班，下午多安排人员，做到手术完毕及时处置器械[12]。
2.3.3加强职业防护提高工作人员自身防范依从性，严格执行标准预防、工作流程和硬式内镜操作规范。使用密闭塑料盒封存，保证器械交接时不受意外伤害。器械清洗时穿隔离服、防水鞋、防渗透围裙；戴口罩、护目镜或面罩、手套等，避免在操作过程中发生感染。工作中养成良好的规范洗手习惯。一但发生职业暴露，局部进行紧急处理，及时接种免疫球蛋白，建立健全刺伤登记制度，并定期跟踪检查[13]。
2.4加大硬式内镜器械管理力度
2.4.1常规管理手术室护士与消毒供应中心护士于术后进行有效的交接，清点器械，确保无误。用封闭式运送车运送内镜器械至消毒供应中心，依照集中处理规范，对器械进行清洗、消毒、灭菌、储存等操作[14]。手术前由消毒供应中心发放组将内镜器械配送至手术间，并制作相应标识，区分各器械。详细记录发放情况。
2.4.2应急管理建立健全应急方案，以应对突发状况的发生。常备应急灭菌内镜器械与手术器械包及纸塑包装，注重日常保养，对其进行常规消毒灭菌管理[15]。消毒供应中心安排夜间值班人员，及时应对手术室器械不足、器械污染等紧急情况。
3.硬式内镜处理流程
3.1清洗消毒
3.1.1清洗消毒的重要性清洗消毒是医院感染控制的重要手段，清洗不彻底，导致消毒灭菌失败。因此，规范清洗流程、强化清洗质量是保证灭菌成功的必要措施。李铁军等报道[16]硬式内镜手术器械结构复杂，特别是硬式管腔器械长度较长，内径较小，组织碎屑、血块很容易藏匿在器械内形成生物膜，对这类可重复使用器械的有效清洗比较困难，而清洗质量不合格，灭菌质量就不合格，CSSD集中处理后，加强硬式内镜清洗质量的环节管理，保障了硬式内镜器械的灭菌质量。
3.1.2清洗消毒流程硬式内镜的清洗消毒主要有手工清洗与机械清洗两种方式，主要包括对内镜器械拆卸、冲洗、多酶浸泡、超声清洗、刷洗、漂洗、终末漂洗等。手术结束后将内镜放在流动水下彻底清洗，需拆卸到最小单位。官腔内用高压水枪彻底冲洗；穿刺器、吸引管官腔选择大小与长短合适的毛刷反复贯通刷洗；不能拆卸的缝隙处使用水枪反复冲洗；小配件器械选择专用、有盖小篮装放清洗；光学试管需单独清洗；光导纤维表面用软布轻轻擦洗干净，避免迂回折叠[17]。张辉琴[18]等人研究结果显示，手术后的内镜器械经多酶清洗液保湿1h后进行清洗消毒，其清洁合格率明显高于直接置于空气1h再进行清洗的方式。林笑英报道[19]，过分地强调、依赖手工清洗或机械清洗中的任一种的做法均不可取。预洗+酶泡+超声机洗法优于直接机洗；手工+超声优于单纯手工或超声。有研究表明[20]，过分依赖某一种清洗方式，不利于器械的有效处置，将器械浸泡于多酶清洗液中10min，再将其放入超声波清洗机进行清洗效果较好。对金属类的钳类器械、穿刺器、吸引器用机器热力消毒，光学试管、导光束用75%酒精擦拭消毒；达到消毒要求的硬式内镜如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20分钟的方法[21]。
3.2灭菌处理
将器械分为耐高温与非耐高温两组，采用煮沸消毒20min或压力蒸汽灭菌的方式为耐高温器械灭菌，给予非耐高温器械环氧乙烷低温灭菌。有学者提出[22]，过氧化氢等离子对内镜的灭菌效果更为显著，与环氧乙烷相比更具安全性、高效性、环保性。采用纸塑包装灭菌解决零散器械的包装问题。
4.集中管理效果
随着消毒供应中心集中硬式内镜处置制度的不断完善、护理人员素质的不断提高、基础设施建设的不断加强，集中处置的优势逐渐显现[23]。通过对内镜器械收放、清洗、消毒、灭菌等过程的全面管理，器械的细菌感染率、丢失率、刺伤率明显降低，器械包装合格率、清洁率、灭菌有效率显著提升。研究表明[24]硬式内镜器械清洗消毒集中式与分散式管理效果比较，消毒供应中心清洗组内镜器械清洗质量目测合格率为100%，试纸法测试合格率为98%；手术室、泌尿外科等使用科室清洗目测合格率为68%，试纸法测试合格率为56%。官龙建报道[25]CSSD集中处理硬式内镜后，硬式内镜器械清洗质量不合格从15.23%降到0.13%；因水分过多导致灭菌失败从9.67%降到1.34%；CSSD应急处理硬式内镜器械所需平均时间从187min降到128min。利用CSSD现有的资源，统一管理内镜器械，减少重复建设与投资，保证器械的消毒灭菌质量，也促进了消毒供应专业发展[26]。将内镜器械纳入CSSD进行全程质量追溯管理，使各项工作有据可循，保证患者手术安全，实现医院的可持续展。
5.未来展望
随着科学技术的发展，医疗器械逐渐精细化、复杂化，临床上对于细菌感染的重视程度不断增加，给护理人员处置内镜器械提出了更高的要求[27]。消毒供应中心应现代医院发展需求而建立，并建立健全相关管理制度，促进内镜集中处置的可持续发展。未来随着医护人员综合的提高，清洗、消毒、灭菌技术的发展，内镜集中处置制度的不断完善，消毒供应中心的职能日益凸显，具有长期发展意义。
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