妇科手术中大血管操作的急救处理
齐宏艳谭琦(黑龙江省第五医院黑龙江哈尔滨150070)
【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)12-0055-02
妇科手术中大血管的操作在常规性手术，即使大如子宫颈癌根治术，，也是极罕见的。但在较晚期恶性肿瘤，特别是有腹膜后淋巴转移者，良性肿瘤而有广泛炎性粘连者或并发子宫内膜异位症者，则在分离病灶中有可能发生。至于简单的剖腹手术，由于病人消瘦或腹壁薄弱，在重按下切皮伤及大血管者，临床上亦偶有发生，这种情况往往是由于经验不足或操作不慎所致。
手术中一量发生大血管操作，由于出血汹涌，若不及时采取有效止血措施，患者往往立即陷于失血性休克，甚至达到不可逆程度，而死于手术台上；即或经过抢救，得以挽救生命，亦可因休克深重、过久，而遗留脑缺氧或肝、肾功能障碍以至全身代谢失调等并发症。因此，分秒必争地采取有效止血措施是关键，而及时补充血容量与适当麻醉又为关键中之关键。前者须得后者支持，而后者又赖前者减轻负担。
妇科手术中可能损伤的大血管有腹主动脉、下腔静脉、骼总动静脉、髂外动静脉、骼内动静脉、股动静脉等。由于解剖部位及组织结构的不同，动静脉出血情况亦各异。静脉虽压力较低，一
旦损伤，更难处理。一方面由于静脉破裂出血后所形成的血肿与静脉壁往往混淆，寻找破损口的近、远段以控制出血较难，静脉壁脆弱，破口易在探查中被扩大；另一方面静脉分支较多，难以一一控制，故对静脉出血更要警惕。
动脉出血，可先用手指压迫该血管的近测，我出出血部位，稍加分离，然后用动脉测壁钳夹住损伤口，也可在损伤口、下方各用一动脉钳横行夹住，控制出血。如夹住后血止，即不必着急。可视需要，再游离该段血管，用无创伤针钱(一般用000号肠线)连续缝合破口。缝合后取除血管钳(先去远测，再去近侧)。如缝合部仍出血，可补1——2针；如针孔出血，则用纱布压迫数分钟，即可止血。
静脉出血，也可先用手指或海绵钳(也可用圆钳夹折迭好之纱布)在损伤部之下及上方加压，找出破口后用心耳钳或动脉侧壁钳夹住，用无创伤针线作间断缝合(二针间距为1mm)。如系下腔静脉损伤，且在肾肪以下有广泛裂伤，确已无法修补(必要查可请有更多经验的心血管外科医生会诊协助)，亦可将下腔静脉结扎，以
挽救患者之生命，但以后可能引起下肢静脉血栓形成或水肿。如髂内动静脉由于恶性肿瘤侵蚀或以至不能修补之损伤，则可结扎。作者曾有18例晚期宫颈癌用盆腔血管床阻断化学治疗(结扎双侧髂内动脉主干及其分支)的经验，未发现有后遗症。
对于分不清动脉抑或静脉损伤而盆腔出血汹涌者，可先按压腹主动脉高位，迅速剪开相应部位后腹膜，暴露腹主动脉下段，充分游离，于其分叉上方用动脉弹力钳或橡皮管环绕夹住，阻断血流。一般维持20分钟不致造成下肢或／及盆腔脏器缺血坏死(该阻断部位在肾动脉以下，故对肾、卵巢、肠系膜下动脉无影响)。此期间探查血管损伤口时间足够。妇科手术中损伤大血管使之完全断裂或有较长一段缺损，以致血管断端无法对拢，须行血管移植术者，非常罕见。偶有发生，应立即请心血管外科医生会诊解决。但子宫颈癌根治术中误认髂外动脉为圆韧带而加以横断者有之，(腹膜外式)。两断端易靠拢者，可行血管端端吻合，先用牵引线使断端靠拢，然后连续或间断缝合。
以上所述仅为止血的具体操作，但术中一旦发生大血管损伤，其处理步骤之用条不紊，亦至关重要。为了更清晰地理解，特再列条如后：
一、手术者必须沉着、冷静、发挥应急之智能，切忌因忧急患者之生命，而盲目钳夹，既不能达到有效止血，还可能造成新创伤，并使有限的手术野更狭窄，妨碍探查。
二、在如前所述压迫止血的同时，台下应有有经验之医护人员协助守护与供应，并根据患者情况，调整输血液途径、速率、及其附加药剂，还要适当掌握麻醉，尽速供应新增添之器械，以使止血措施顺利进行。
三、止血措施：应先按压，然后再探查损伤口，但不宜操之过急，特别是兼有血管分支损伤之广泛出血情况下，至少按压7分钟(Mattingly)后再探破口，较易发现。对于广泛出血，找不到破口者，在继续按压的同时，立即用无菌纱布垫缝制一大口袋，内纵塞稍露出袋口之无菌纱布十至数十根，将此袋紧填压于出血区(多为骶窝或髂窝部)，在手术终了于腹壁切口外，以后视情况于术后24小时，逐渐抽除袋内纱布条，直至取除整个口袋。作者遇有数例恶性滋养细胞疾病盆腔病灶大出血及晚期子宫颈癌术中盆腔
局部出血不止者，用此法得以控制。在口袋留着置期间可根据情况注入止血剂、抗生素稀释液，为避免于揭压垫带来损伤，在揭除前宜予以浸湿。
四、探查血管破损口的过程中，要用吸引器及时将外渗之血液吸净，以使视野清晰，有助于快速而准确地发现破口。
五、操作宜轻柔、准确、敏捷，所有助手要与术者紧密配合，充分暴露视野，及时供应所需器械，配合操作，避免延误或造成新创伤。手术终了宜仔细复查夫遗漏或重复之出血，及时处理。
六、在血管缝合前先彻底冲洗，在缝合过程中用肝素稀液(3mmg/100ml)随时冲洗断端及血管壁，以防栓塞。术后用抗凝剂治疗(维持凝血时间在15—25分，试管法)。
七、大静脉(如下腔静脉)损伤时，要注意防止静脉负压将空气吸入，造成气栓，引起循环衰竭，甚至死亡。此种情况在妇科手术虽极少发生，但亦应注意。方法是将患者上半身略抬高或将腔静头侧端暂时阻断，以免吸气时空气进入腔静脉。一旦发现空气进入，应请心血管外科会诊，由静脉插管至右心房，尽可能将心内空气或带气泡血液吸出。
及时补充血容量极为重要，除输适合之新鲜血液及补给适当成分的液体外，应注意有效输液途径的保证。目前由于对解剖的认识与技术的熟练，由锁骨下静脉或颈静脉穿刺插管输注。同时作中心静脉压监测(以便作为输注量与有关代谢调节的判断)，此方法已逐渐在临床上推广采用，妇科失血性急救中亦不宜忽视此项技术。
此外，还应注意失血，特别是失血性休克所带来的全身与局部的并发症，如DIC、感染、代谢障碍、脏器功能损害等，及时监测、诊断与处理。
勿庸置疑，妇科手术中预防损伤大血管非常重要。手术者及所有助手均宜熟悉解剖，重视基本功的训练与有关操作规程(包括器械、麻醉、术前与术中的要求等)的严格执行，更要积累经验，关于判断手术中所发现的具体情况，机动处理，对超出经验之情况宜及时请有经验者协助。当然，手术预计到可能发生的问题，作好有关准备，甚至邀请有经验的医生会诊或转到有更好条件(技术与设备)的单位处理，则更为妥善。