何源浩
【关键词】肾血虚证；肾病；髓；血
【中图分类号】R685【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0304-01
肾血虚证的论述及报道甚少。当今医者，遇到血虚证，唯脾虚所致、心血虚、肝血虚也。然“气为血帅”、“血为气母”、“气能生血”、“精能生血”、“精血同源”的理论已众所周知。有肾气虚、肾精亏虚，为何没有肾血虚呢。笔者反复学习血的生化过程，结合肾性贫血等和文献报道，悟出肾与血的关系密不可分，冒昧提出肾血虚证辩治观点，谬误之处，请同道雅正。
1肾与血的生理关系
血液的生成除了脾的健运对水谷精微化生而成外，在血液的生成过程中也离不开肾，肾也是气血生化之源。
1.1肾主藏精而化血：肾精能生血，血能生精。精与血相互滋生，相互转化。故有“精血同源”。《景岳全书》曰：“血盛则形强，人生所赖惟斯而已，然人之初生，必以精始。”此精为先天之精，即包括狭义的生殖之精，也包括广义之精，如气、血、津液和从饮食中摄的营养物质。人出生后，此精在五脏六腑之精不断滋养而充盈，化生血液的功能伴随终生。
1.2肾主骨生髓而化血：肾主骨生髓，“髓，奇恒之腑之一，即骨髓和脊髓。”（《简明中医辞典》）。祖国医学讲的髓理所当然包括现代医学所讲的骨髓和脊髓。现代医学认为：“红细胞的生成过程中，胚胎时期，红细胞生成的部位，依次序的先后为卵黄囊、肝脏、脾脏和骨髓。胎儿出生后，骨髓就成为主要的生成红细胞的器官，......此后，只有椎骨、胸骨和肋骨等才有终生红细胞的能力。”（《生理学》）。所以说骨髓是造血器官。祖国医学认为，肾藏精，精生髓，肾精气足则髓满，髓满则血化生不断，故髓是造血的重要物质之一。中医的髓与西医的髓是相通的。
1.3肾寄命门之火，温脏而化血：肾主命门火，藏肾阳，对人体各脏腑组织有温煦、推动的作用，尤其是脾胃功能，需命门之火的温煦，才能完成正常腐熟水谷和运化精微的任务，维持气血生化之源。“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发，而脾以中州之土，非火不生，……命门之阳气在下，正为脾胃之母。”（《景岳全书》）。在命门火蒸发下，“中焦……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺，乃化而为血，以奉全身。”（灵枢·营卫生会篇》）。故命门火也是化生血液之一。肾精也离不开命门火的温煦而化生血液。黄氏[1]认为：“肾之精气旺盛，精髓所化的血液则丰富，其与脾胃水谷之精微所化生的血液，并流经脉，灌溉周身，无所不及，肾本身亦因血液濡养，而保证了藏精，生髓，生血及主命门火等生理功能的正常运行。”命门之火不衰而温煦肾精和脾胃，使肾精功能旺盛，精生血功能正常，脾胃腐熟水谷功能正常，气血生化之源正常。肾主骨生髓，髓可化血与现代医学骨髓造血功能理论一至。
2肾与血的病理关系
“肾病，五脏病候之一，泛指肾脏发生多种病症。”（《简明中医辞典》）。中医学讲的肾病，即包括现代医学的慢性肾炎，慢性肾功能衰竭等。现代医学认为：骨髓中加速红细胞前体成熟过程的激素是促红细胞生成素，由肾脏在血液的氧张力降低时分泌出来，肾功能不全时肾实质减少或消失，促红细胞生成素减少导致肾性贫血。祖国医学认为，因先天禀赋不足，或因久病及肾，或房事不节等原因，均可导致肾之精气亏虚，精的化血功能减弱，肾不能主骨生髓而化血功能低下，命门火衰则肾精不温，脾阳受损，运化失职，水谷精微不能化成血液等，最终导致全身血虚，反之因血虚不能滋肾而致肾血虚证，二者在病理上互为因果。
3肾血虚证临床表现
肾血虚证在中医史书中记载很少，临床报道不多。中医诊断学肾病辩证有肾阴虚、肾阳虚、肾精不足，肾气不固和肾虚水泛证五种，至今仍没有肾血虚证。究其原因，因为中医学是一部经验医学，是几千年前众多医家诊治疾病智慧总结，限于当时诊治肾血虚的病人不多而未总结，或因强调肾阴精的作用将肾血虚归于肾精不足或肾阴虚之中。但古人没有肾血虚证记载，不等于今天没有肾血虚证得存在。我们提倡挖掘、学习、继承、发挥古人的经验，但尚需不断补充、完善和提高。根据阴阳学说，血与精属阴，可相互转化，但两者同属不同种，临床表现不同。如慢性肾炎尿毒症期、慢性肾功能衰竭等肾病出现肾性贫血的时候，除了肾功能异常，尚有面色苍白或贫血貌。邝氏[2]等观察慢性肾小球肾炎尿毒症期71例，其中40例（55.5%）有重度贫血。李氏[3]等观察慢性肾炎18例，肾病综合征36例，均有血虚证和肾虚证表现。清·陈士铎《辩证录·卷十》云：“男子有面色痿黄，不能生子者，乃血少之故也。”并认为“血气足而精亦足，血气全而精亦全，……血旺生子。”笔者认为，在肾病或造血功能障碍导致的疾病出现肾之精气不足或肾阳虚证，如腰膝酸软或腰部隐隐胀痛，耳鸣或耳聋，全身乏力，肢端不温或形寒肢冷、夜尿清长，脉沉细或沉而无力等，伴有血虚的特点如面色苍白、唇白、爪甲白、舌淡白等即是肾血虚证表现。
4肾血虚证治法方药
肾血虚证发病机理是肾病日久或失治误治导致肾之精气、命门火和肾髓化血失常，最后血虚，其根在肾。治法：补肾为主佐以补血，或补肾与补血并重。用药讲究，以有血有肉的补肾药最佳，如鹿茸或鹿角胶、龟板胶、胡桃肉、紫河车、首乌、枸杞子、巴戟天、山萸肉、黄精等。补血药如阿胶、当归、白芍、川芎、熟地等。例陈慈煦[4]等治杨氏女，患原发性获得性单纯红细胞再生障碍性贫血，中医辨为肾血虚证，用填精补血法，药用鹿角胶、紫河车、龟板、首乌、阿胶淫羊藿等，每日1剂，水煎服。治疗两个月正常出院。
5结语
“久病多虚”、“久病及肾”。很多慢性病，如与造血功能障碍有关的疾病、肾病，病程长，病情反复难愈，最后病损及肾，使肾精亏髓乏血少，形成肾血虚证。其特点是先有肾虚后有血虚，或肾虚与血虚证同时并存。用填精补血法治疗有效。
参考文献
[1]黄芝蓉.浅谈血虚治肾和肾血虚证，贵阳中医学院学报，1986，（4）14
[2]邝贺铃.《内科疾病鉴别诊断学》，人民卫生出版社，1996,504
[3]吕志平等.补血益肾祛瘀治疗肾血虚证54例，实用中西医结合杂志，1991，（11）678
[4]陈慈煦等.中药治疗原发性获得性单纯红细胞再生障碍性贫血1例，中医杂志，1981，（1）40
作者单位：530021广西医科大学一附院