论文摘要
本课题共分为两个部分：第一部分海岛地区乙型病毒性肝炎血清流行病学研究目的：通过乙型病毒性肝炎血清流行病学调查,了解乙型肝炎疫苗免疫计划实施20年后,浙江省海岛全年龄层人群乙型肝炎病毒（HBV）的流行现状和影响因素,对海岛地区的乙肝防治效果进行评价。本研究为免疫时代海岛乙肝血清流行病学最新调查结果,对于评价乙肝防治特别是疫苗接种效果,及时调整乙肝免疫和控制策略,有效指导浙江省乙肝防治“十二五”规划目标均具有十分重要的理论和实践意义。方法：（1）抽样方法：采用多阶段分层随机整群抽样的方法,将浙江省舟山和玉环两个海岛上的常住居民作为研究总体。首先,根据经济水平,将每个地区所有乡镇/街道分为高、中、低三层。每层随机抽取1个乡镇/街道,其次,在每个乡镇/街道按照经济水平,随机抽取3个自然村/社区。共抽取6个乡镇/街道,18个自然村/社区,共调查15878人。（2）调查方法：对每个调查对象按统一调查表进行询问调查,同时采集静脉血,分离血清,低温保存,检测相关指标。（3）检测方法：用酶联免疫法（ELISA）检测乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（Anti-HBs）和乙肝病毒核心抗体（Anti-HBc）。检测在杭州艾迪康生物检测有限公司进行。使用艾康生物技术（杭州）有限公司的ELISA试剂,检测仪器为日本BIO-RAD公司生产的680型酶标分析仪。同时采用IFCC速率法,对每个对象进行丙氨酸氨基转移酶（ALT）检测,采用美国贝克曼CX7全自动生化分析仪,试剂盒购于北京利德曼生化股份有限公司。对表面抗原阳性的≥30岁的人群以社区为单位进行肝癌的初步筛选,甲胎蛋白（AFP）检测采用ELISA法,试剂盒购自郑州博赛生物技术股份有限公司,若AFP阳性的患者再行肝脏B超检查,肝脏彩超检查由各个社区卫生服务中心放射科的医生进行。（4）统计方法：应用WHO推荐的资料统计软件SPSS13.0进行统计分析。统计方法采用卡方检验,检验水准为双侧α=0.05。p<0.01被认为具有显著性差异。结果：在玉环和舟山两个海岛地区14997个有效常住被检样本中,共有1763个样本被检测出HBsAg阳性,标化后阳性率为10.4%；总体的Anti-HBc阳性率标化后为33.1%。调查人群男性HBsAg阳性率、Anti-HBs、Anti-HBc阳性率分别为13.51%、56.9%、39.3%。调查人群女性HBsAg阳性率、Anti-HBs阳性率、Anti-HBc阳性率分别为10.6%、57.0%、40.2%。ALT阳性率为8.2%,其中男、女阳性率分别为12.0%,5.8%。年龄大于30岁并且HBsAg阳性者中,ALT阳性率为0.6%。海岛地区之间,海岛地区与其他地区之间的乙肝流行率均存在显著性差异。结论：对比1979年,1992年和2006年开展的全国范围的三次病毒性肝炎血清流行病学调查,我国海岛地区的HBsAg携带率呈逐年下降的趋势,但是下降速度远不及内陆其他地区。我们的研究显示,浙江省海岛地区目前仍为HBV高流行地区。实施乙型肝炎疫苗免疫20年来,海岛地区儿童HBV流行强度显著低于青年人和成人,且人群Anti-HBs流行率已达到较高水平,但是不同地区、不同海岛间,不同性别仍存在显著差异。我们的研究还发现,海岛地区肝癌潜在发生率相对较高。政府应该更加关注海岛上活跃的流动人口,并采取扩大免疫人群等防治措施来控制乙肝流行。第二部分乙肝感染者的血清分子流行病学研究与相关性分析目的通过乙型病毒性肝炎血清流行病学调查,了解乙型肝炎疫苗免疫计划实施20年后,浙江省乙肝感染者的血清学标志物流行情况,并对海岛地区筛查出的乙肝感染者对照平原地区的乙肝感染者做进一步的分层研究（进一步检测乙肝三系定量,HBV-DNA, ALT, AFP, B超）,了解不同地域背景下e抗原流行现状和影响因素,并开展血清学标志物与HBV-DNA和ALT之间的相关性研究。以取得最新的数据指导该群体的治疗和预后研究。方法（1）抽样方法：采用多阶段分层随机整群抽样的方法。首先,根据浙江省的两大主要地貌（平原和海岛）选择绍兴县和玉环县,每个地区根据经济水平,将所有乡镇/街道分为高、中、低三层。每层随机抽取1个乡镇.街道,其次,在每个乡镇/街道再根据经济水平,随机抽取3个自然村/社区。共抽取6个乡镇/街道,18个自然村/社区,我们对这18个社区的居民开展乙肝HBsAg检测,筛查出的HBsAg阳性的乙肝感染者作为我们的实验人群,共获有效调查对象8439人。（2）调查方法：问卷调查采用集中与入户相结合的调查方法,由经专业培训的调查员按照统一调查问卷,对每个参与者进行面对面的调查,同时采集静脉血,分离血清,低温保存,送检相关指标。（3）检测方法：采用荧光定量PCR法,实时、动态监测HBV-DNA载量。检测在通过卫生部PCR实验室认证的基因诊断实验室中进行,使用国产杭州博日科技有限公司提供的FO-33A型PCR扩增仪,试剂购自艾康生物技术（杭州）有限公司。同时,用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清学标志物,选用杭州艾康生物科技公司生产的酶联免疫吸附试验试剂盒。操作严格按照试剂盒说明书,用酶标仪（MULTISKAN MK3）读取和记录结果。此外,采用美国贝克曼CX7全自动生化分析仪检测ALT,试剂盒购于北京利德曼生化股份有限公司,操作按试剂盒提供的标准来判断结果。（4）统计方法：采用EpiData3.1软件建立调查数据库,严格按照双录入的要求统一录入,应用WHO推荐的资料统计软件SPSS13.0进行统计分析。统计方法采用卡方检验,检验水准为双侧α=0.05。p<0.01被认为具有显著性差异。结果调查对象为HBsAg阳性的感染者,40-49岁的人群的比例达到最高,为33.2%；乙肝感染者HBeAg阳性率为18.5%,其中<20岁和>70岁人群HBeAg阳性率分别为60%和9.2%；男、女性HBeAg阳性率分别为21.9%、14.7%,两者有显著性差异；玉环、绍兴地区的HBeAg阳性率分别为为21.9%、12.9%,两者有显著性差异；HBeAg阳性的人中HBV-DNA阳性率为91.0%,HBeAg阴性的人中HBV-DNA阳性率为45.4%,有显著性差异；在HBV-DNA小于103,103～105,105～107,大于107的人群中HBeAg阳性率分别为3.6%,6.0%,41.1%,94.0%,不同水平的HBV-DNA的人群中HBeAg阳性率有很大的差异；对HBV-DNA和HBeAg定量进行Spearman秩相关分析,发现二者有一定的线性关系（p<0.01）,但是相关性较弱（r=0.394<0.4）,对HBeAg阳性患者的HBV-DNA和HBeAg定量进行Spearman秩相关分析,发现二者有一定的线性关系（p<0.01）,并且正相关性强（r=0.777>0.7）; HBV-DNA阳性率在HBeAg阳性并且ALT升高的人群中为95.4%,在HBeAg阳性但ALT正常的人群中为86.4%,两组间有显著的差异（p<0.01）。HBV-DNA阳性率在HBeAg阴性并且ALT升高的人群中为59.6%,在HBeAg阴性但ALT正常的人群中为41.5%,两组间也有显著的差异（p<0.01）。结论与1992年浙江省病毒性肝炎流行病学调查结果相比,海岛地区的乙肝感染者高发人群的年龄已从1992年报道的0-9岁和30-39岁推迟到40-49岁,乙肝e抗原在感染者中的流行率与年龄、性别、地域均有重要关系,研究显示HBV-DNA和HBeAg定量呈一定的线性关系,在HBeAg阳性患者中两者的关系尤其明显。HBeAg、HBV-DNA及ALT三者联合有助于综合评价病毒复制及机体反应情况。在没有条件使用PCR方法进行HBV-DNA定量检测的情况下,结合HBeAg和ALT的水平不失为判断HBV活动性及传染性严重程度的先行指标。