罗会玲1欧阳春林2（1江西万载县人民医院妇产科336100；2江西万载县妇幼保健院336100）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0048-02
【摘要】目的探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠。方法选择167例异位妊娠行腹腔镜手术。结论腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小,成功率高,术后患者恢复快,并发症少,可保留患者生育功能等优点,值得临床推广使用。
【关键词】异位妊娠腹腔镜手术治疗
异位妊娠是指孕卵在子宫腔以外着床发育。包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见,占95～98%。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一,近年来异位妊娠的发生率逐年升高。近20年来异位妊娠在美国占所有妊娠总数的2%,增加了6倍。在英国增加了4倍。国内20世纪70年代与正常分娩总数之比为1/200～1/300,1993年北京报道为1/90,上海1996年统计高达1/6.6,异位妊娠是早孕期间孕妇死亡的首要原因［1］。所以妇科医生应重点关注异位妊娠的诊治。现笔者将2006年8月至2009年7月在本院收集的异位妊娠167例临床资料分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
167例患者,经产妇65例,未产妇102例,年龄18～48岁,平均29岁。临床表现不规则阴道出血150例(90%),腹痛史134例(80%)。35例术前行人流或诊刮未见绒毛,132例未行刮宫。术前B超提示附件肿块127例(76%),术前尿HCG检查阳性108例(65%),弱阳性55例(33%),阴性4例(2%)。所有病例术后常规行标本病理检查证实。
1.2方法
根据病变情况及患者是否要求保留生育能力,分别采取不同的治疗方法。对有内出血的异位妊娠或其他不适宜非手术治疗的患者,应选择手术治疗。手术治疗的术式可根据病人的生育情况以及病变卵管的情况选择输卵管切除术或保留输卵管手术(输卵管开窗术、输卵管局部药物注射术)。手术方式有腹腔镜以及开腹手术。目前认为腹腔镜是异位妊娠最好的手术方式。腹腔镜手术手术效果与开腹手术相当,但手术创伤小、病人痛苦少,术后恢复快。特别是对术前可疑异位妊娠的病人,目前腹腔镜检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准,而且可以起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产早期。大量内出血或伴有休克者,禁做腹腔镜检查［2］。
1.3结果
腹腔镜手术167例,所有病例术后经病理检查证实。165例中输卵管妊娠(壶腹部妊娠141例,峡部妊娠19例,伞部妊娠3例,间质部妊娠2例),卵巢妊娠2例,165例输卵管妊娠中,行输卵管切除术131例；32例行保留输卵管的手术者中,有29例行输卵管切开去除胚胎,3例行胚胎压出术,32例在腹腔镜直视下吸出输卵管的妊娠囊液后在病变部位注射甲氨蝶呤(MTX),MTX用量为50mg,2例间质部妊娠行子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除术。2例卵巢妊娠行卵巢部分切除术。1例右侧壶腹部妊娠流产患者,39天前因左侧输卵管壶腹部妊娠流产,在本院行腹腔镜手术,29天后继发腹腔妊娠再次腹痛、腹腔内出血(后穹窿穿刺抽出不凝血2ml),行第2次腹腔镜手术。其余均行一次腹腔镜手术。
2讨论
2.1异位妊娠是妇科常见病,且在妇科急腹症中居首位,近年来其发病率呈上升趋势
但随着高敏感快速测定血β－HCG及高分辨率B超的普及,大大提高了异位妊娠的初步诊断率。对于症状不典型、体征不明显的早期异位妊娠,特别是未破裂型,腹腔内出血很少者以及陈旧性宫外孕,以上检查诊断有很大难度。腹腔镜技术的应用使上述情况能得到及早诊断并及时治疗。腹腔镜在异位妊娠诊治中的作用：通过腹腔镜,可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质,异位妊娠得以确诊。同时对未破裂型输卵管妊娠特别是需要保留生育功能的患者,又有着较好的诊治效果。因此,腹腔镜手术具有及时、精确、安全、易行、术后恢复快、融诊断与治疗于一体的优点。
2.2腹腔镜异位妊娠手术的禁忌证、适应证
心脏代偿功能不全、异位妊娠破裂、急性内出血休克,有活动性出血、出血量达2000ml以上,宫角及间质部妊娠,患侧输卵管粘连、暴露不清,禁行腹腔镜手术。禁忌证及适应证是相对的,与操作者的技术水平、熟练程度及腹腔镜设备有关。随着腹腔镜器械及理论的发展,目前腹腔镜手术治疗异位妊娠的禁忌证也会成为适应证,成为治疗异位妊娠理想术式。
2.3异位妊娠的腹腔镜治疗原则
对有生育要求的妇女,未破裂型或流产型的输卵管妊娠,可行保留输卵管手术。根据受精卵着床部分及输卵管病变情况选择术式,腹腔镜下手术可提高以后的妊娠率。方法为输卵管开窗术,将血块及妊娠物夹出后加压冲洗管腔。要避免反复夹取过深引起出血、过度电凝止血,以防术后输卵管不通。切口一般不必缝合,以避免缝合后局部管腔狭窄,同时镜下患处注射MTX,或将妊娠物从伞端压出或开窗取出后病变部位注射MTX。对年龄较大、不需要再生育或保守性手术出血难以控制者,行输卵管切除。
2.4应用腹腔镜的注意事项
2.4.1建立良好的气腹是手术成功的关键,我们摒弃原来的气腹针穿刺法，在脐部左右两侧旁1.5cm处用布巾钳提起皮肤，用尖刀垂直切开脐部皮肤直达腹腔，置入10mm穿刺器，用观察镜确认进入腹腔后，形成CO2气腹,此法安全可靠，本组病例无穿刺失败和副损伤。
2.4.2在切开输卵管之前先电凝切口并应注意避开血管,起到预先切口止血的目的,避免切口出血多以致盲目电凝损伤输卵管的麻烦。
2.4.3切口长度应适当,妊娠组织可从切口处膨出,稍加分离,即可完整取出；若分离困难,不要强行分离,可用电凝钳电凝破坏残留的绒毛组织。
2.4.4取标本用10mm大匙状钳,胚胎组织不会因钳夹挤压而漏出钳缝,避免反复钳取损伤输卵管固有层而引起顽固性弥漫性出血。也可放于无菌标本袋内完整取出,以防止绒毛组织脱落于腹腔内。
2.4.5避免使用刮匙刮除输卵管妊娠部位残留组织,可用冲吸水管反复从切口冲洗输卵管妊娠部位,以避免输卵管粘膜严重损伤导致出血。
2.4.6若术中出血难以控制,各种方法都难以止血时,应及时中转开腹；术后加强监测,一旦出现内出血征象应立即剖腹探查。
只要掌握手术适应证,严格遵循操作规程,操作熟练,腹腔镜手术是比较安全的。腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小,成功率高,术后患者恢复快,并发症少,可保留患者生育功能等优点,值得临床推广使用。
参考文献
[1]杨延林,雷巍,陈杰,等.输卵管妊娠病因与输卵管解剖.实用妇产科杂志,2005;21(6)：322.
[2]乐杰.异位妊娠.妇产科学.第六版.北京：人民卫生出版社,2003.110～115.