聂鹏飞李荣（广州中医药大学第一附属医院广东广州510000）
【摘要】从病因病机、中医治疗等方面对慢性心力衰竭中医治疗及研究进展进行了综述，肯定了中医药疗效，同时提出了目前有待解决的问题。
【关键词】慢性心力衰竭中医治疗思路研究进展综述
一.研究背景
慢性心力衰竭（CHF）为各类异质性的基础心脏病发展而来的临床综合征，是心脏疾病的严重阶段，近年来发病率持续增高。虽然近20年来西医在心力衰竭领域的基础和临床研究取得重大进展，但目前看来现代的心衰治疗对预后的改善仍不能令人满意，各种心血管事件发生率仍很高，国外流行病学资料表明，心衰5年存活率为50%，40%的患者一年内会因心衰再次入院，有临床症状的患者5年存活率更与恶性肿瘤相近。如何提高CHF患者的生存率，为目前所关注的热点。中医药治疗CHF有独到的优势，近年来中医药在治疗慢性心力衰竭方面取得了较大进展，其疗效得到广泛认同。
二.中医对慢性心衰的认识及治疗概况
1.病因病机
对于心衰病因的论述最早见于《内经》:“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”、“是故多食咸，则脉凝泣而色变”、“味过于甘，心气喘满”说明慢性心衰的病因多为过劳，过食等。
目前认为CHF的发生主要是心脏自病或它病累及于心,使心之气阴不足或阳气受损，无力鼓动血脉，从而使血脉瘀阻，而痰、水、瘀等病理产物又进一步损及阴阳，从而引发咳喘、水肿、心悸等一系列证候临床表现，形成恶性循环，最终表现为阳气厥脱之危象。其基本病机是本虚标实，本虚主要心之气、阴、阳亏虚，标实主要是血瘀、水饮为患，多为虚实夹杂。杜廷海[1]认为其发病机理主要是由于人体脏腑功能受损，阴阳气血失调，导致中焦运化失调，气机升降失常，痰浊水湿内生，气滞血瘀，心阳不振，心脉瘀阻而成本虚标实、虚实错杂之证，并据此病机采用分期论治，以补益心气、活血利水、宁心强心等作为基本治疗法则。常国良[2]认为慢性心衰的病位及病机在于心肺两脏，“血积既久，其水乃成”，心气虚引发血瘀，而血瘀又进一步引起水停心下，而引发喘咳、水肿、心悸等一系列症状。邓铁涛教授[3]指出:心力衰竭的病位在心，却不局限于心，与五脏相关，以心为本，他脏为标。其病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水停为标。
2.辩证分型
目前，心衰的中医辨证分型标准尚不统一，临床医家多从八纲结合脏腑辨证来分型，且大多数临床研究采用《中药新药临床研究指导原则》分为七型，即心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱[4]。李飞[5]将心衰辨证分为4型：气阴两虚型、虚血瘀型、阳虚水泛型、水犯心肺型；潘茹[6]等将心力衰竭分为：气阴两虚型、气虚血瘀型、阳气虚衰型、水凌心肺型、三焦壅塞型、痰瘀水停型。王振涛教授[7]认为，CHF基本分为3型:气虚血瘀、水湿停滞证，选用四君子汤合葶苈大枣泻肺汤;气阴双虚、血瘀水停证，选方生脉饮合血府逐瘀汤、猪苓汤加减;气虚阳虚、血瘀水停:治以参附汤合丹参饮、真武汤加减。汤琪、何明丰等[8]认为心衰的病机为心阳不足、瘀阻脉络，应为心阳虚，治以温阳活血、利水祛痰，拟投温阳方，药用炙麻黄、熟附子、细辛、蒲黄、丹参、葛根。
3.辨证论治及专方治疗
病理机制较复杂，涉及脏腑较多，症状和体征各异，故临床上应辩证施治。心衰病的治疗多从瘀、虚、水立论，以益气养阴、益气活血、温阳利水、泻肺逐饮等为治疗大法[9]。邓铁涛[10]认为心衰以心阳（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标，治疗上侧重调补人体气血阴阳，从心阳虚型与心阴虚型辩证论治，自拟暖心方和养心方以温心阳、滋心阴，同时提出急性期阴阳分治，从温补阳气为上，缓解期综合调理，调脾为先。颜德馨[11]根据多年的临床经验，创立了衡法，衡法是以活血化瘀、益气行气等药味为主，畅通气机，枢纽血液。颜教授认为心衰与气血失衡关系密切，其病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。据此，在临床上将心衰分为心气阳虚和心血瘀阻两型，并制定了温运阳气方和行气活血方辨证论治。施今墨[12]认为心气心阳不足或有心气心阴(血)虚亏者。若以心脾两虚之证为主，则用归脾汤、柏子养心丸以益气养血、补心健脾;若以水肿为主，当判断证候虚实，虚证为心气(阳)不足，肾阳虚衰，轻则益气强心、通阳利水，即可收效；重则宜温肾壮阳、利水消肿，并用金匮肾气丸、滋肾通关丸，必须心肾同治，方有作用。
4.中成药及中药注射剂治疗
随着现代科学技术发展，越来也多的中成药及中药注射液广泛应用于临床，通过辨证施治，中成药及其针剂在治疗CHF中发挥了重要作用。黄衍寿,冼绍祥,丁有钦等[13]使用保心康对117例中医辨证为气阳虚型CHF患者随机分为观察组和安慰剂对照组进行治疗，结果显示保心康的中医证候总有效率为87.8%,证候积分下降,心衰积分降低,血液流变学指标改善。陈守宏[14]等的研究表明，经益心舒胶囊治疗的慢性心力衰竭患者，随着BNP水平下降和左心室射血分数(LVEF)提高，心功能分级得到有效的改善，生活质量亦显著提高。黄永斌、赵斌[15]观察参附、丹红注射液联用治疗充血性心力衰竭的疗效。研究发现在常规抗心衰治疗充血性心力衰竭的同时,加用参附、丹红注射液,可迅速改善心功能,提高救治成功率,远期疗效好。周清芬[16]等在常规治疗的基础上加用丹参对慢性心力衰竭（HF）的治疗作用，与对照组相比，丹参组的各项指标在常规治疗基础上有进一步改善，LVEF增加（P<0.05），左心室舒张末期和收缩末期内径缩小（均P<0.05），NT-ProBNP、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均降低（均P<0.05），IL-10升高（P<0.05）。丹参组的MCE发生率低（P<0.05）。
5.现代实验研究
现代中药的实验研究多从神经内分泌、血流动力学等方面探索中医治疗心衰的机制。黄琼[17]通过大鼠模型观察参附注射液对急性心衰大鼠血流动力学的影响。研究发现参附注射液与西地兰、多巴酚丁胺比较，有同等的正性肌力作用（P﹥0.05），与模型组比较使LVSP、+dp/dmax升高（P﹥0.01)，但与西地兰组、多巴酚丁胺比较9参附注射液能同时降低LVEDP（P﹤0.01)）。朱锐波[18]观察芪苈强心胶囊对慢性心力衰竭大鼠心功能及凋亡蛋白caspase-3的影响,从而探讨治疗慢性心力衰竭的作用机制。研究结果表明芪苈强心胶囊治疗能明显改善AMI心力衰竭大鼠心功能,下调caspase-3蛋白表达水平,有效抑制心力衰竭后心肌细胞凋亡。推测芪苈强心胶囊能有效改善心功能的作用机制可能与其抑制心肌重构及心肌细胞凋亡有关。黄衍寿等[19]在保心康对心肌肥大型心力衰竭大鼠血管平滑肌环核昔酸水平的影响的研究中发现各组动物心、肝、肺脏指数有所改善，保心康组大鼠心内膜下散在心肌纤维化区域较局限，心肌纤维排列尚齐，余未见异常，比模型组心肌纤改善较明显。保心康小剂量组能明显降低血管平滑肌cAMP、cGMP含量，与模型组比较有显著性差异（P<0.05或P<0.01）。邓国兴等[20]观察人参强心方对慢性心衰大鼠的影响，结果表明，心衰时AnglI及其受体AT1mRNA的表达增加；人参强心方能降低AngII的含量，抑制AT1mRNA的表达，增强心肌收缩力、改善心功能。
三.总结及展望
综上所述，中医对CHF研究及治疗已取得突破性进展，心衰的再入院率及死亡率大幅度降低，患者的存活率较前明显升高，然单纯的西医治疗，仍有相当部分的难治性心衰患者难以得到缓解，而目前中医药治疗CHF已积累了相当丰富的临床经验，尤其是在控制症状、改善心功能、降低病死率等方面疗效显著，而且已经开始从细胞、分子生物学等多个水平上阐明了中药治疗心衰的作用及其机制。但同时存在一些问题，如：从整体研究角度看，心衰机制、药用机理等方面的研究欠深入，循证医学研究报道较少；中医对心力衰竭的诊断标准、辨证分型、药物治疗疗效评价等缺乏客观的、量化的、统一的标准，不利于科研和药物评价；诸多治疗与研究停留在心衰中晚期，未能发挥中医药“治未病”的优势。为此，只有尽可能多的大规模、多中心、随机对照的临床研究，结合循证医学理论，才能促进中医学发展。同时我们应该更加深入的研究，以更加全面的揭示中医药防治心衰的作用机制，为心衰的中医防治心衰提供临床及实验室依据。
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