徐远友吴宗山李运运朱普和(安徽医科大学附属六安市人民医院影像中心237005)
【摘要】目的分析非毒性甲状腺肿，尤其是结节性甲状腺肿的CT表现，以提高术前诊断的准确率。方法总结经手术和病理证实的结节性甲状腺肿90例，分析其CT特征并与手术记录、病理结果对照分析。结果1)平扫患者肿大的甲状腺密度均低于正常甲状腺组织密度，结节灶密度更低，较大病灶中心易出现囊变、坏死，单发、多发结节肿密度无明显差异，多结节病灶常呈圆形或类圆形，大小不等，结节内钙化常见（23/90），多呈小点状、斑块状、条弧状；2)增强后结节呈不均匀强化，强化程度不及正常甲状腺组织明显，与周围甲状腺组织界限清楚，强化后结节灶边缘大部分光整（70/90），小部分欠光整;3)甲状腺包膜平扫及增强扫描均显示清楚，除明显肿大甲状腺引起周围组织及器官受压迫或推移外，未发现侵蚀征象，无肿大淋巴结。结论结节性甲状腺肿的CT表现具有一定特征性，细致分析其影像学特点，结合临床资料，术前大部分患者可明确诊断。
【关键词】甲状腺结节性甲状腺肿X线计算机病理学
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0143-02
甲状腺疾病的发病率呈逐年增高趋势，据MazzaferriEL，et.al统计显示近30年仅甲状腺癌的发病率就达7/10000，据国内外多篇文献报道[1]，在缺碘区或富碘区结节性甲状腺肿的发病率也在不断升高，且以女性患者为主。结节性甲状腺是指地方性甲状腺肿或散发性甲状腺肿后期滤泡上皮局灶性增生、复旧或萎缩不一致，分布不均，形成的单发或多发结节，因CT对结节的发现和诊断具有很高价值，故作者收集了经本院手术和病理证实的结节性甲状腺肿患者90例，并加以归纳和总结。
1.材料与方法
1.1临床资料收集2008-01至2010-12月在本院接受手术切除的结节性甲状腺肿患者90例，男12例，女78例，年龄19-72岁，平均年龄46.5岁；病程1月-10年不等。平扫32例，平扫＋增强58例；大部分患者均因发现颈部渐进肿大伴不适就诊，其中3例患者因结节肿出血而颈部突然肿大而就诊。多数患者T3、T4无异常，有4例结节肿合并毒性甲状腺肿，T3、T4值升高，有2例结节肿合并桥本氏甲状腺炎。手术方式[2]：甲状腺包块摘除＋甲状腺次全切除术，本组病例行双侧病灶切除术21例，右侧叶次全切除术38例，左侧叶次全切除术31例。
1.2检查方法全部病例均行螺旋CT平扫（层距3mm、层厚3mm），其中58例同时行双期增强扫描（注药后35秒和65秒）。机器系东芝公司Asteion单排螺旋扫描仪和菲利普公司生产的brilliance64排扫描仪；扫描线与颈部垂直，扫描范围包括整个甲状腺及周围颈部组织。造影剂为碘海醇注射液30g/100ml，高压注射速率为2.5ml/s，总量为80-100ml。
1.3影像与病理评价分析90例结节肿患者的手术记录及病理结果，与CT诊断结果对比，符合诊断80例，不符合10例，调出病人所有影像资料，由2位医师单独分析，1位主任医师综合，内容包括：肿大甲状腺的形态、大小；甲状腺本身及病灶增强前后的CT值变化及影像特征，病灶的位置、形态、大小、数量及边缘情况，密度均匀与否，结节肿的钙化、囊变、出血等情况。
2.结果
2.1手术及大体病理表现本组病例单侧甲状腺肿伴单发或多发结节68例（左侧24例，右侧44例），双侧甲状腺肿大伴多发结节22例；其中有6例肿大甲状腺突入胸骨后上纵隔内，肉眼结节呈多发实性或囊实性，有2例伴出血，甲状腺肿大明显。多数病例切面可见钙化。病理：甲状腺滤泡增生呈结节状结构，部分滤泡上皮呈乳头状突起，间质纤维组织增生伴透明变性及灶性钙化，局部见含铁血黄素沉着及胆固醇结晶伴组织细胞反应[3]。
2.2CT表现本组患者甲状腺的CT值范围为65-116Hu，均低于其周围正常甲状腺组织，增强后40秒甲状腺CT值最高约138Hu，囊变、坏死区CT值差别较大：结节性甲状腺肿伴单个结节23例，结节性甲状腺肿伴多发结节（2个以上至数个）67例；结节形态规则84例，形态不规则6例；结节边界清楚86例，边界不清楚4例；结节位于甲状腺腺体被膜内83例，突出于被膜者7例；甲状腺弥漫肿大伴多发结节见到钙化37例，单发结节伴钙化6例，钙化形态为甲状腺或结节内部的点片样或条片样钙化，不同于甲状腺癌的沙粒样钙化；结节内部均匀38例，不均匀52例。结节肿伴囊性变18例；弥漫甲状腺肿多表现为围绕气管呈轻、中度弥漫肿大，密度较正常甲状腺密度减低（图1），腺体边界清楚，内部可见斑点钙化；单发结节表现为甲状腺的局部轻度或中度增大，其内见一低密度结节，平扫密度欠均匀，增强后不均匀强化，边界可见（图2）；多发结节表现为单侧甲状腺肿大伴多发结节或双侧甲状腺肿大伴多发结节，特点为甲状腺密度不均，肿大明显，气管受包绕或受压变形、变扁甚至移位（图3），其中6例向下延伸至胸骨后，多发结节形态多样、大小不一，钙化形态多样，部分包膜完整，部分包膜不完整且边界模糊。
3讨论
3.1NG的病变发展过程甲状腺在缺碘等多种因素作用下[4]，早期病理表现为弥漫性增生性甲状腺肿。此期仅表现为滤泡上皮的增生肥大，从而导致甲状腺弥漫性对称性增大，腺体内无结节样结构。CT检查缺乏特异性，也仅表现腺体的弥漫性增大，腺体密度均匀一至降低，腺体表面光滑。随着疾病发展至弥漫性胶样甲状腺肿，甲状腺体积显著增大，病理改变为甲状腺滤泡内含有大量的类胶质，CT检查同样缺乏特异性，腺体表明仍然光滑。当疾病发展至病程的晚期（结节期）时，甲状腺因有结节而被CT所显示。甲状腺呈不对称结节状增大，结节大小不一，有的结节境界清楚，可见出血、坏死、囊变、钙化及疤痕形成。
3.2NG的发病机理近年来，依据来自NG的放射自显影和临床研究结果认为[5]：在疾病开始时甲状腺内就已经存在解剖和功能微观上不均一性的基础，甲状腺的异质性和微循环的变异可能与形成甲状腺滤泡的细胞克隆存在差异有关，最终导致各个结节的解剖和功能的不一致性。在以形成甲状腺肿组织中，由于组织形态的变化不一致，有的地方可能对促甲状腺激素敏感，那么过度增生就显得突出，而有的地方则过度复原更明显。随着TSH的长期刺激，使甲状腺组织反复增生和和不均匀修复而致结节形成。结节间则为增生的纤维组织，可以呈局限性也可以呈弥漫性增生。当结节继续发展，压迫结节间血管，可导致甲状腺组织局部缺血、坏死、炎症和修复。NG患者如在短期内出现肿块迅速增大，则是由于结节内的动脉管壁变性导致滤泡内和间质内出血所致。CT表现为斑片状高密度影，另外，结节也可发生液化或类胶质变性而形成大小不一的囊腔，CT上变性为液性低密度区，内可见多条纤维分隔。
3.3NG的CT分型多发性结节及结节间的纤维化是CT诊断NG的病理基础，具有重要的临床诊断价值。NG在病理上目前没有统一的分型，影像学文献对弥漫性甲状腺肿伴结节习惯分为：局限结节型、弥漫肿大型及弥漫肿大伴结节混合型或多结节型、单结节型及囊肿型[6、7]。本文通过对90例结节肿的总结，结合病理及其CT表现分为如下4型：①弥漫肿大型：属NG的早期表现，腺体内无结节样结构，仅表现甲状腺的弥漫肿大、目的均匀一致减低、腺体表面光滑，CT无特异性；②孤立结节型：甲状腺内见单个结节，大小不等，呈圆形或椭圆形，体积较大者其内可见多个结节组成，结节以外的甲状腺组织密度不均匀或欠均匀，对单一性甲状腺结节的诊断需慎重，甲状腺的单一结节可见于结节性甲状腺肿、腺瘤、腺癌，所以除客观分析CT图像外，还应该结合患者的年龄、性别、家族、甲状腺的大小和生长速度、颈部淋巴结是否肿大等方面作出诊断；③多发结节型（包括弥漫结节型）：甲状腺不同程度的不规则的非对称性增大，表面凹凸不平，密度减低，CT表现最具特征性，其内可见多发囊变、出血、钙化等退行性变，增强后甲状腺密度明显增高，增厚的包膜强化，使甲状腺与周围组织分界清楚，虽有少部分病例与周围边界不清，但根据其典型CT表现诊断不难；④其它型（又称退变型），囊变型表现为结节内部液化改变，边界变得更为清楚（图4），坏死型密度相对较前者高，钙化型表现为甲状腺或结节内部弥漫钙化，呈点片样或条片样。
3.4NG的CT增强表现：甲状腺具有丰富的血流，增强观察甲状腺内部及其结节的血流具有很重要的临床意义[8]。一般增强后正常甲状腺组织明显强化，而结节轻度增强或不增强，形成明显对比，结节因可具有完整或部分包膜，使其边缘部分清楚、部分模糊，增强后包膜强化明显，使病灶更加易于显示。病灶本身一般呈不均匀强化，囊变区不强化，囊壁厚薄一般均匀，内壁光滑。如结节肿合并甲状腺炎，整个甲状腺可出现“细网格”样强化血管网，也有文献称为“肾脏动脉期样强化”。结节肿较大可对颈内A、V脉及外前方的胸锁乳突肌产生推挤作用，但其间分界清楚，与甲状腺癌的侵润破坏不同。
3.5NG的合并症及鉴别甲状腺内多发结节常见于NG、NG伴甲亢、乔本病、甲状腺肿瘤等。这些病变共同构成了CT图像的复杂性，尤其是合并腺瘤容易漏诊[9、10]。腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的良性肿瘤性生长，常具完整的包膜，表面光滑，内部密度均匀，增强后轻度强化，包膜呈完整的强化环，而结节肿边界清楚但缺乏完整包膜，内部由于纤维增生、胶质增生、对方小结节而强化不均匀。桥本甲状腺炎主要表现甲状腺轻度至中度增大，且甲状腺密度减低最明显，甚至可低于周围组织，强化后有大片不均匀强化为其特征，本组有2例NG合并桥本甲状腺炎因诊断结节肿而忽视桥本的诊断（图5）。NG合并甲亢又称毒性NG（图6），是由于某些自主功能结节生长活跃，产生大量甲状腺素，导致临床出现甲状腺毒性症状，CT表现无特征性，本组4例结节肿合并甲亢均系病理诊断。
综上所述，结节肿的CT表现虽有一定的特征性，但由于甲状腺肿不存在单一源性病灶，多灶病变的病理期也不一致，病理镜下的形态与肉眼及手术的观察常也难以完全吻合，加之病因学方面的复杂性，病程急、慢性和轻重的不确定性，发病机制的多样性等，从而也决定了影像学诊断的困难性。尤其在合并桥本氏病、甲亢等病变时，诊断更为困难。因此，在进行CT诊断时需综合考虑病史、临床表现、必要的生化检查及其他影像学检查综合分析，以提高术前的诊断正确率。
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