查晶陈荣莉
中国人民解放军451医院静配中心陕西西安710054
【摘要】目的：探讨老年患者行ERCP术后置鼻胆引流管的作用及护理重点。方法：对76例行治疗性ERCP老年患者进行鼻胆管引流，结论：内镜鼻胆管引流可减少老年ERCP术后胰腺炎的发生，是一种创伤小、安全有效的胆道引流方式。
【关键词】老年；鼻胆管引流术；内镜逆行胰胆管造影术；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0308000-02
经内镜逆行胰胆管造影(EncoscopicRetrogradeCholangio-Pan-creatography,ERCP),对于挽救病人生命,缓解症状和阻止病情发展,减少并发症的发生更有重要的临床价值[1]。鼻胆引流（ENBD）是在十二指肠直视下，ERCP的基础上开展的一种简便、安全有效的胆道治疗技术，目的是引流胆汁，用于各种良恶性胆道疾病引起的胆道梗阻，是一种有效的减黄方法，对控制并发症和改善病人全身情况有重要作用，成为诊断与治疗胰腺炎和胆道疾病的重要手段之一[2]。我院从2006年——2014年行ENBD取2009年1月至2011年1月在汕头大学医学院第一附属医院肝胆外科经ERCP确诊后行EST或EST+取石术并放置鼻胆管引流老年患者60例，例,取得较满意的疗效。现将护理体会总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2010年9月至2014年1月在我院消化内科ERCP确诊后行EST或EST+取石术并放置鼻胆管引流老年患者76例患者中,男42例,女34例,年龄60～80岁,平均71.6岁。其中胆总管结石取石术后置管35例,恶性胆管梗阻7例,胆源性胰腺炎9例,造影术后置管18例,化脓性胆管炎例7，合并冠心病27例，陈旧性心肌梗死7例，糖尿病19例，慢性支气管炎15例，慢性阻塞性肺气肿5例，肝硬化3例。上述病人均有不同程度的发热、腹痛、黄疸、皮肤瘙痒等症状,血胆红素及淀粉酶轻度或明显异常等。
1.2方法
病人左侧卧位,进镜找到十二指肠乳头后,用造影导管或切开刀,行胆胰管造影,确定梗阻部位,将导丝插至梗阻以上胆管,选择引流范围最丰富的胆管,确定该处为理想引流部位,将7Fr聚乙烯鼻胆管顺导丝插入到预定部位,退出导丝,然后在X线监视下进鼻胆管退出十二指肠镜,最后将鼻胆管从鼻腔引出并固定[3]。
1.3结果本组病例,经有效引流1～7d后,病人发热、腹痛、黄疸、皮肤瘙痒等症状明显缓解治愈。
2护理
2.1心理护理
尽管ERCP术后ENBD具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点，但因为在完全清醒的状态下进行手术，患者对内镜的刺激比较敏感，尤其是老年患者的精神压力大，往往产生紧张、焦虑、恐惧等心理，经常难以配合医生操作，影响手术的顺利进行。因此，护士应耐心细致地根据老年患者的实际情况，向患者介绍此手术的目的、方法、必要性、优越性、操作过程及配合要领，介绍成功病例和操作者情况，消除患者的顾虑；同时讲清可能发生的并发症及应对措施，以消除老年患者和家属的紧张、焦虑情绪，以最佳的心理状态积极配合治疗和护理。及时了解患者思想动态，尽量满足其生活需求，鼓励其战胜疾病。
2.2ENBD的管道护理
ENBD具有迅速解除胆道梗阻，降低胆道压力，控制感染和减轻梗阻性黄疸及在胆瘘的预防，预防治疗性ERCP术后并发症起着重要的作用[1]。
2.2.1在ERCP术后应妥善固定好鼻导管，用胶布固定与鼻翼的两侧，并给予标识,以防脱落,保持引流管通畅。随时观察引流液的颜色、性状及量。协助患者翻身时应避免拖拉引流管，定期更换引流袋。
2.2.2引流初期，引流量较多，约500～800ml/d，引流量低于此指标，提示引流不畅，可能为炎性分泌物堵塞导管，易诱发急性胰腺炎、急性胆管炎等。若引流液中有大量的白色絮状物或泥沙，应用庆大霉素16万U加生理盐水20ml或敏感抗生素进行胆道冲洗，既可预防鼻胆管堵塞，又可预防和控制胆道感染[2]。冲洗过程中，必须严格进行无菌操作，同时注意冲洗速度和压力。定期更换引流袋，引流袋的位置应该低于患者胸部，防止逆行感染[3]。
2.2.3保持鼻胆管通畅及有效引流，如引流管内无胆汁流出，可考虑为引流管堵塞，原因为导管折叠或侧孔被引流物堵塞，可用生理盐水低压冲洗或低压回抽，但不能用力回抽，以防止引流物进入引流管深部而造成再通困难。如系引流折叠所致，可在X线下，向外退引流管，使胃管腔内引流管拉直[4]。如引流管内抽出十二指肠液，有气泡无负压，表明导管脱入十二指肠内，应重新放置或其他处理.;
2.3ENBD的舒适护理
医院医疗护理服务的衡量标准是医疗护理服务的有效性和舒适感，舒适护理是针对所有有护理要求的患者[3]。鼻胆管的插入对患者口鼻咽部都会有一定的刺激作用，对ENBD引流患者进行口鼻咽部的舒适护理是必须的。在患者禁食期间，必须做好患者口腔护理。注意减少导管对鼻腔黏膜的蠕动刺激，故要固定好鼻导管，同时每天应该用棉签蘸少许水或者石蜡油，进行鼻腔护理，可以清除鼻腔分泌物同时湿润鼻腔黏膜。注意避免咽部黏膜干燥，保持病室通风，室内空气湿度保持在50%～60%之间。本例患者置鼻胆管后当翻身或活动时出现明显恶心感，将鼻胆管第一道固定在鼻翼的一侧，第二道固定是将保留在体外的导管距鼻孔15cm绕同侧耳廓固定于耳下，减少活动时鼻胆管蠕动对咽部的刺激，同时每天3次用生理盐水做口腔护理，5～8次用棉签蘸水湿润鼻腔黏膜后，恶心感消失。
2.4病情观察：监测生命体征、神志得得变化、测量体温，重点观察有无发热的情况、观察有无腹痛、呕血、黑便等胃肠道出血情况，观察有无尿少和肠麻痹的发生[4].
2.5并发症观察和护理
术后遵医嘱常规应用抗生素预防感染，酌情给予抑制胰酶分泌药物及止血剂，注意观察患者有无腹痛，发热，黄疸，恶心呕吐等症状，观察白细胞计数及血尿淀粉酶有无升高。同时还要观察患者大便的颜色、性状及量，正常成人大便为黄褐色或棕黄色成形软便，1～3次/d，每天约100～300g[5]。
2.6拔管时间：引流时间依病情而定，一般无特殊情况按体温、血象、血、尿淀粉酶恢复正常，腹痛、腹胀缓解后3天即可拔管[2]。
2.6出院指导
指导患者注意养成良好的生活饮食习惯，劳逸结合，不暴饮暴食，进食低脂、低胆固醇、富含维生素的饮食。出院后遵医嘱定时、定量服用口服药。指导患者定期复查，并做好自我观察，有无腹痛，呕吐，皮肤黄染，大便颜色、量的变化等症状，一旦出现，立即到医院就诊[5]。
3护理体会
ENBD是一种安全、有效的内镜非手术胆道外引流方法，具有操作简便、痛苦小、并发症少、恢复快等优点越来越广泛用于临床，术后加强引流管的护理，保证引流管通畅、解除胆道梗阻、降低胆道压力、减轻中毒症状、预防并发的发生，促进康复是ENBD成功的重要措施[4]。
参考文献：
[1]孙克文，沈云志，茹佩瑛，等.鼻胆管引流预防治疗性ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症.中国内镜杂志,2004,10(1):65.
[2]刘文清,阚和平,曹永宪,等.鼻胆导管引流的护理.中华护理杂志,2000,35(5):281.
[3]张宏,朱光君.舒适护理的理论与实践研究.护士进修杂志,2001,16(6):409.
[4]周春立，鼻胆管引流在老年ERCP术后的临床应用及护理.2013年1月15日《中国实用医药》2013年第2期
[5]林玉兰，陈慧敏.鼻胆引流管在ERCP术后的临床意义和护理2006，12（6）
[6]吴莉君，李彩玲，唐玉芳，等.ERCP术后鼻胆引流管的护理.现代消化及介入诊疗2011.16（1）:62-64