张照立王辉徐海亮（河南省兰考县人民医院神经外科河南兰考475300）
【中图分类号】R651.12【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0171-02
自发性丘脑出血发病率仅次于壳核出血，其最常见的出血原因是高血压性动脉硬化。丘脑是皮层下感觉中枢，毗邻下丘脑、中脑、内囊后肢、三脑室等重要结构。丘脑出血破入脑室，常发病突然，可致脑损害、脑脊液循环障碍、急性颅内压增高，病死率高，预后差。临床治疗中迅速有效地清除丘脑血肿，清除脑室内积血，丘脑脊液循环是治疗的关键。我科自2006年1月-2010年10月采用丘脑血肿清除、丘脑血肿钻孔外引流术、双额角脑室外引流术及尿激酶灌注治疗38例，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料男：23例，女：15例，年龄：20-78岁，平均54岁，在发病后2-8小时经颅脑CT扫描确诊为丘脑出血破入脑室，单侧10例，双侧28例，脑室铸型者29例；临床表现：均有不同程度意识障碍，入院时意识状态按GCS计分，＜5分者10例，5-8分者13例，GCS＞8分者15例。双侧瞳孔不等大4例，呼吸不规则、双侧瞳孔散大5例；右侧20例，左侧18例。
1.2治疗方案选择（1）药物保守治疗指征：患者意识清醒、嗜睡或出血量＜10ml，脑室未铸型，未发生脑积水6例；（2）手术治疗指征：患者昏迷、出血量＞10ml，脑室铸型，继发脑积水时双额角脑室外引流术10例；患者昏迷、出血量20-30ml，脑室铸型，形成脑积水时，行丘脑血肿、双额角脑室穿刺外引流术15例；患者处于昏迷状态、出血量＞30ml，脑室铸型，形成脑积水时，行血肿清除去骨瓣减压、双额角脑室外引流术7例。
1.3治疗结果根据出院时病历记录，预后分2组：①效果良好组（正常生活或生活部分自理）25例；②效果不良组（重残生活不能自理、植物生存、放弃治疗、死亡）13例。
2讨论
2.1丘脑是间脑最大的灰质核团，位于三脑室两侧，为感觉传导通路的三级神经元所在，丘脑纤维通过丘脑底部与中脑相连，丘脑下方为下丘脑，外侧与尾状核、内囊毗邻；丘脑出血动脉来自脑底Willis环后部发出的丘脑膝状动脉和丘脑穿动脉。丘脑出血常向内侧扩展破入脑室系统，早期因堵塞三脑室形成梗阻性脑积水，晚期因脑脊液吸收障碍形成交通性脑积水；向下方扩展可达中脑，损伤脑干、下丘脑；向外侧扩展累及内囊，出现典型三偏征（破坏内囊神经传导束所致）。丘脑出血发病急，进展快，多数患者预后不良。
2.2侧脑室外引流术丘脑出血破入脑室病人，多数发病突然，迅速出现意识障碍，可能与脑室内积血阻塞脑脊液循环通路致脑室系统扩大、颅内压增高、直接使其深部结构受压变形有关，如不及时处理，可在短期内形成脑疝致脑干功能衰竭死亡。因此，迅速清除丘脑血肿、脑室内积血，疏通脑脊液循环通路，是治疗此病的关键。可根据上述指征选择治疗方案。丘脑血肿穿刺时最好位置在血肿的中心、偏外侧，剩余血肿量＜10ml即可。
2.3尿激酶脑室灌注尿激酶是一种纤溶酶原激活物，对高血压脑出血而言无明显毒副作用，是较理想的促进血肿溶解药物。在应用尿激酶行血肿腔、脑室灌注时有以下体会：①排除颅内动脉瘤及血管畸形；②严格无菌操作；③应用脑脊液浓度高的广谱抗生素预防感染，定期查脑脊液生化、常规及细菌培养、药敏，及时发现颅内致病菌并调整抗生素种类和剂量。闭管时严格观察患者的意识状态，必要时开发引流管。
2.4腰穿脑脊液置换或腰大池持续引流术拔除脑室外引流管后，行腰椎穿刺术缓慢放出血性淡黄色脑脊液或腰大池穿刺置管持续引流脑脊液，有助于疏通中脑导水管以下脑脊液循环通路，减轻蛛网膜颗粒阻塞、粘连，降低交通性脑积水的发生几率。腰大池持续引流术最好使用一次性腰大池持续引流装置，以防感染。
2.5综合治疗丘脑出血破入脑室部分患者，血钠、血糖代谢异常，临床常见高血糖、低钠血症。如患者意识障碍逐渐加重，应高度警惕，故要及时纠正低钠血症，控制血糖，维持水、电解质平衡。对于估计长期昏迷，排痰无力或肺部感染者应及时行气管切开术，并应用广谱抗生素，翻身拍背。尽早进行鼻饲饮食，降低应激性溃疡发生率，不要长期使用仰酸剂，以免影响胃肠道功能，应防止胃食管反流物误入气管加重肺部感染。高烧时采用冰毯等物理方法降温。尽早被动活动患侧肢体并适当抬高患肢预防深静脉血栓形成。监测肝、肾、心脏功能。加强营养。上述治疗对于降低患者死亡率，改善预后亦十分重要。
参考文献
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