浙江大学附属第一医院手术室浙江杭州310003
1病例介绍
患者，女，58岁。右侧肾结石1年入院，拟全身麻醉下行右侧输尿管软镜下钬激光碎石取石术。糖尿病病史7年，入院后改为胰岛素控制血糖。患者术前2周留置右侧“双J管”，术前抗生素治疗一周后全身麻醉下行右侧输尿管软镜下钬激光碎石取石术；术中发现右肾积水，肾盂内为清亮液体，可见一枚1.5×1.5×1cm结石，质不硬，且有絮状物附着。使用钬激光击碎结石至粉末状，置入F6输尿管双J管，手术结束，手术时间40分钟。患者清醒拔管后，出现寒战和烦躁不安，但生命体征基本平稳，考虑为术中使用较多灌注液引起体温下降，送入麻醉恢复室继续观察。患者进入恢复室后，仍然寒战，血压102/63mmHg，心率110次/分，氧饱和度95%。5分钟后，患者寒战加重，极度烦躁不安，诉心前区不适，心慌，心电监护示心率140次/分，血压进行性下降，最低至63、37mmHg。患者皮肤由苍白转为发红，四肢温暖，大腿皮肤出现花斑，测体温39.6℃，尿管中引出淡红色尿液200ml左右。根据患者临床症状，考虑为菌血症所致感染性休克，随即通知相关麻醉、手术医护人员到恢复室对患者进行抢救。首先建立第２条静脉通道，然后进行积极抗休克和抗感染药物治疗：给予间羟胺0.5mg、去甲肾上腺素20～40μg分次静脉推注；多巴胺60mg（1.2mg/kg）加入生理盐水20ml以3～8ml/h持续微泵泵入，艾司络尔20ml微泵泵入控制心率，并根据生命体征及尿量及时调整药物输入速度。因考虑为菌血症所致感染性休克，给予地塞米松20mg静脉推注，琥珀氢考100mg加入生理盐水20ml缓慢静脉推注、琥珀氢考100mg加入生理盐水100ml静脉滴注。同时纠正酸碱失衡，给予５％碳酸氢钠125ml静脉滴注，为防止低钙抽搐，静脉缓慢推注10％葡萄糖酸钙10ml。在进行血细菌培养后，即给予抗生素亚胺培南西斯他丁钠（泰能）1g加入生理盐水100ｍＬ静脉滴注。给予面罩吸氧，将患者头偏向一侧，及时吸痰，以保持呼吸道通畅。并将推床锁住，推床护栏立起，用约束带将四肢约束于推床上，安排专人看护患者防止坠床。同时注意体温的护理，在患者寒战初期，考虑为术中使用了较多的灌注液引起的低体温，因此首先给患者增加盖被，调节室温至22～25℃，同时使用暖风加热装置，工作温度调节至38～43℃。但患者寒冷症状仍无改善，额部温度触摸高，胸腹部皮肤呈花斑样改变，测腋温为39.6℃，立即进行降温护理。头部、额部、颈部、腋窝、腹股沟处放置冰袋，30%-50%的乙醇擦拭颈部、上肢及下肢。特别注意对患者头部降温，避免体温过高引起大脑不可逆转的损伤，低温时脑组织对缺血的耐受可明显增强，减少出现昏迷的可能性。经过1个多小时的抢救与治疗，患者生命体征逐渐平稳，体温下降至38.5℃以下，送回病房继续观察。
2讨论
2.1输尿管软镜碎石术后感染性休克的预警
输尿管软镜碎石术后出现感染性休克是严重并发症，发病率0.97%~4.7%[1，2]，病情凶险，有死亡病例报道[1]，须及早救治并引起重视。有活力的细菌可存在于结石内部，术中灌注冲洗导致肾盂内压升高，碎石后细菌逆流入血，造成脓毒血症[3]，严重者发生感染性休克。有人提出肾盂尿培养较膀胱及中段尿培养更能预测术后感染的可能性[4]。根据我们体会及结合文献，有下述情况的患者建议给予重视：1部分或完全鹿角状结石（铸型结石），高度怀疑结石伴感染；2结石X线透光性强或CT值相对低者，高度怀疑感染性结石；3术前尿路感染未有效控制，或尿培养提示特殊类型细菌感染等；4手术时间过长，患者出现氧饱和度降低，或体温过低（<35））或过高（>38.5）），或出现不明原因的心率过快（>120次/min）；5结石病史较久伴反复尿路感染的女性患者[5]；6.术中出血量较大，手术时间过长；7合并慢性全身性疾病如糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病或其他消弱机体免疫力疾患，手术耐受力差者。
2.2救治体会
目前，尚缺乏预测输尿管软镜碎石术后脓毒血症出现的可靠指标。为减少术后严重感染发生的机率，我们有如下体会。1术前常规查尿常规及中段尿细菌培养与药敏实验，根据结果早期、足量抗感染治疗。术前中段尿培养阴性不能除外术后感染性休克的发生。对于个别术前尿培养阴性患者也不可轻视。2术中若发现肾盂尿液混浊、积脓应尽快结束手术并留置双J管、导尿管改善肾盂引流，术后继续应用抗生素待感染控制后再手术。3尽量减少术中出血，缩短手术操作时间。4对于尿培养感染明确，肾积水明显的高危患者，延长术前双J管留置时间较为安全[6]。5病程久，结石性肾积脓，患者经济状况差，考虑选择开放手术取石，可有效减少术中细菌入血、术后感染性休克发生机会。
参考文献：
[1]VorrakitpokatornP，PermtongchuchaiK，RaksamaniEO，etal.Perioperativecomplicationsandriskfactorsofpercutaneousnephrolithotomy.JMedAssocTha，i2006，89（6）：826-833.
[2]AronM，YadavR，GoelR，etal.MultitractpercutaneousnephrolithotomyforlargecompletestaghorncalculiUrolInt，2005，75（4）：327-332.
[3]GmezNezJG，AlvarezUM，FernndezF，etal.InteractionofintracorporeallithotripterswithProteusmirabilisinoculatedinsideartificialcalciumandstruvitestones.JEndourol2009，23（3）：519-522.
[4]MariappanP，SmithG，BariolSV，etal.Stoneandpelvicurinecultureandsensitivityarebetterthanbladderurineaspredictorsofurosepsisfollowingpercutaneousnephrolithotomy：aprospectiveclinicalstudy.JUro，l2005，173（5）：1610–1614
[5]魏武，葛京，马宏青.经皮肾镜钬激光碎石术全身炎症反应综合征发生的相关因素.临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：264-266.
[6]宋洪飞，杜建兵，万齐福，等.腔内泌尿技术，腔内泌尿技术I期或II期手术治疗结石性脓肾.临床泌尿外科杂志，2008，23（2）：116-118