王艳茹(黑龙江省齐齐哈尔市碾子山区人民医院161046)
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0120-02
【摘要】妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型，包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。
【关键词】妊娠期糖尿病治疗
1.妊娠前咨询
糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。在怀孕前口服降糖药者，应在孕前改用胰岛素控制血糖。
2.妊娠期治疗原则
门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收入院。GIGT者可在门诊进行饮食控制，并监测FBG或餐后2小时血糖，血糖仍异常者应收入院。
(1)饮食控制：妊娠期间的饮食控制标准为既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄人，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。
孕期每日总热量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占50%～55%，蛋白质20%～25%，脂肪25%～30%。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。
饮食控制3～5天后测定24小时血糖(血糖轮廓试验)，包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应的尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性者，应重新调整饮食。
(2)胰岛素治疗：根据血糖轮廓试验的结果，结合孕妇个体的胰岛素敏感性，合理应用胰岛素。
凡血糖值高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者再收入院，重新调整胰岛素用量。
(3)酮症治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/dl)，应将胰岛素加入生理盐水，以4～6U/h的速度持续静脉点滴，每1～2小时检查一次血糖及酮体；血糖低于143.9mmol/L(250mg/dl)时，应用5%葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2～3g葡萄糖加入lU胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续皮下注射胰岛素。调整血糖。
补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾。对严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。
(4)孕期化验检查及监测：动态监测孕妇末梢微量血糖，必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇的血糖水平，孕期监测尿糖的意义不大。
1)糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定一次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况决定是否复查。
2)糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者，应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者应定期复查。GDMA2者，孕期应检查眼底。
3)糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，从孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行B超检查，了解羊水指数，必要时做胎儿脐动脉血流测定。
4)B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。
5)羊膜腔穿刺：GDM确诊较晚或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。
(5)分娩时机及方式：
1)无妊娠并发症的GDMA1以及GIGT，在胎儿监测无异常的情况下，于孕39周左右收入院，在严密监测下等到预产期终止妊娠。
2)应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，于孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠。
3)并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全，过去有死胎、死产史，可提前收人院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
4)糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，待胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
5)分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
6)选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿宫内发育受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好且胎儿偏大者(产前估计胎儿体重在4500g以上)，为避免产伤，应剖宫产分娩。
(6)产程中及产后胰岛素的应用：停用引产当天早餐前的中效胰岛素，择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。
产后胰岛素的应用：GDMA2级者产后复查FBG，FBG≥7.0mmol/L(125mg/dl)，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2～2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDMA2或孕前糖尿病患者，产后输液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例，输液过程中动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。
(7)新生儿处理：
1)新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末梢血糖测定。
2)所生的新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。
3)提早喂糖水，尽早开始哺乳，动态监测血糖变化，以便及时发现低血糖，必要时以10%葡萄糖缓慢静点。
4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。
5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
6)仔细检查新生儿，及时发现新生儿畸形。
3.GDM的产后随访所有的GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75g葡萄糖耐量试验(检查空腹以及服糖后2小时血糖)，此时血糖仍异常者，可确诊为糖尿病合并妊娠。
参考文献
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