论文摘要
1．研究目的：经方向来有“效如桴鼓”、“覆杯而愈”之美名。本院老年科朱建贵主任医师从事临床医疗工作三十余年，善用经方治疗各种疑难杂症，本研究是以现代医学统计方法，提取数据，得出朱建贵主任医师常用经方的相关数据信息，结合临床实际医案的剖析与探讨，揭示朱建贵主任医师如何应用经方方证的方式来治疗临床上各种常见病及疑难杂症的组方原则与用药规律，通过此论文的整理研究对专家的辨证思维模式有更进一步的提升作用。2．研究方法：本文采“方证相应”的理论去设计，依照朱建贵主任医师临床最常应用的八大经方：甘麦大枣汤、酸枣仁汤、肾气丸、四逆散、芍药甘草汤、小柴胡汤、半夏泻心汤、黄连阿胶汤进行划分，试找出每一经方(方—药—症)间的联系，药物的使用频次及其症状分布规律，以及专家对常见症状的配伍用药规律，通过交叉表等方式，以图、表等直观的方式呈现，辅以医案加以证实分析讨论，充分体现出朱建贵主任医师应用经方方证的临床辨证规律。3．结果：①甘麦大枣汤(128次)：掌握“脏虚而躁”为病机要点，阴血亏耗，五脏失于濡养，五志之火内动，以致心肝火旺，神明不守也，其因多为情志内伤引发。数据结果显示本方以(心悸，烘热汗出，舌红，脉沉细)症状多见，说明其阴虚的内在本质与本证基本一致。方中浮小麦与大枣的用药频次同占(127)次，并居首位，生甘草占(120)次，居次位。用治脏躁病的频次最高，占(26)次；不寐病(22)次，居次位；汗证占(20)次，居第三位。本方更为朱建贵主任医师临床用治更年期患者伴有潮热、汗出症等常选用的方剂，脏躁常与更年期患者并见，临证专家常与知柏地黄丸、百合地黄丸及栀子豉汤合用；用治不寐病，常与酸枣仁汤合用。②酸枣仁汤(118次)：为虚烦不得眠的首选方，朱建贵主任医师应用本方于不寐者亦居首位。根据数据挖掘的结果显示(失眠、汗出、心悸、多梦、舌红、脉细)等症状多见，其心肝阴血不足之象，与本证原文“虚劳虚烦烦不得眠”有一定联系。其中(酸枣仁117次、知母107次、茯苓101次)的使用频次较高，生甘草(67)次、川芎仅占(36)次，居末位，此非忽视此药之作用，朱建贵主任医师临证见失眠者同时伴有头痛不适症状等，方下川芎，取其辛窜上行，散邪而止头痛。用治失眠病占了(61)次，居首位，失眠若伴有大便不调胃腑不和者，专家常与小承气汤、平胃散合方；用治头痛及眩晕病各占(9)次，并居次位，常与天麻钩藤饮、芍药甘草汤等合用，在这里川芎一般不予删除，且用量较重；用治脏躁病占有(7)席，居第三位，常与甘麦大枣汤合方使用；伴有心烦者，常与栀子豉汤、甘麦大枣及四逆散合方；口干者，常与小柴胡汤及六味地黄丸加减化裁等等。把握一个“虚”字，突破一个“眠”字，对本方的应用才能得心应手。③肾气丸(89次)：数据结果显示(舌淡暗，脉沉细，畏寒，下肢浮肿，腰痛)多见，与本证原文：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”吻合。方中三补(山萸肉、山药、熟地)的用药频次较三泻(丹皮、泽泻、茯苓)为高，再者，本方又为肾阳不足的首选方，分析朱建贵主任医师应用本方意在滋养肝肾阴血，缓补肾中元阳为考量。附子在方中用药频次最高占(87)次，藉其大辛大热之性，通行十二经，走而不守，温煦肾中之元阳为主。数据结果显示，应用肉桂达61次＞桂枝27次，居末位，前者引火归元力专，后者以散寒湿除痹痛见长，提示朱建贵主任医师应用肾气丸时多以肉桂代替桂枝。本方用治内科疾病以水肿病(32)次，居首位；汗证及腰痛病各占(8)次，同居次位。治疗水肿病，本方常与五皮饮、五苓散、麻黄汤、四逆散等搭配使用；阳虚汗出常与甘麦大枣汤、知柏地黄丸或牡蛎散合方；腰椎病、骨质疏松症常与芍药甘草汤与活络效灵丹合方等等。本证为肾阳虚所主，其阳虚畏寒又以腰部以下明显，此乃本方辨证关键所在，掌握此辨证要点，应用范围随之扩大。④四逆散(62次)：方中用药频次芍药61次＞柴胡60次，两药的用药频次相当，取其芍药入血分，柴胡走气分，柴、芍合用调气血于其中；生甘草56次＞炒枳实51次。芍、甘配伍，柔缓肝急，并枳实专主下行，四药合用，药力并行于上、下、内、外，使邪气得透，气滞得散，阳郁得达，诸证得愈。数据结果显示(舌红，苔黄或腻，纳差、腹胀)为胃肠道及消化系统经常伴随出现的症状，这些多为肝郁失疏，肠道气机紊乱相关。掌握本方总以调畅气机为要，具升降、开阖、通阳、宣郁之效，为热厥的首选方剂，更为今日内科疏肝健脾和胃的重点方剂。肝气失于调畅，导致周身气机逆乱厥逆，为本病致病关键。师法而不泥其方，处方用药灵活，方能扩大其应用范围。⑤芍药甘草汤(55次)：数据结果显示(头痛、腰痛，腿抽筋，睡眠不好)等症状多见，疼痛症又为本方常见证候，其中用治头痛病占(27)次，腰痛病(10)次，各居首位及次位。通过(芍、甘)同用，酸甘化阴，柔肝缓急止痛。方中两者的用药频次近似，芍药占(53)次，生甘草占(51)次，其中甘草在此专家采生用居多，临证芍药须重用。芍药甘草汤酸甘而缓拘，对于筋脉失养之疼痛证，或急性痉挛之腹痛症等等，本方有较好的缓急止痛效果。掌握阴血亏虚，筋脉失养为辨证要点，治疗采养血柔肝，缓急止痛为大法。⑥小柴胡汤(42次)：数据结果显示(口苦、纳差、脉弦)与本证原文：“往来寒热，胸胁苦满，默默(表情淡默)不欲饮食，心烦喜呕”、“口苦咽干目眩，舌淡苔薄黄，脉弦。”甚为相符。舌红苔薄黄或腻，头晕、失眠均可视为少阳枢机不利，胆郁痰扰所致，方—药—症相符，方证合拍。方中诸药的应用频次相近，约(40)次，用治眩晕病占(9)次，居首位；不寐病占(8)次，居次位；发热与头痛病各占(4)次，居第三位。眩晕者，专家常与天麻钩藤饮合方；失眠者，常与酸枣仁汤合方；耳鸣者，常与杞菊地黄丸合方；发热者，常与三仁汤、升降散或青蒿鳖甲汤合方。本证虽有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”一说，但临床上这些主症往往不全具备，这就要求在辨证过程中“抓主症”，所谓抓主症就是抓住一个至两个具有统帅全局、影响其他症状，且能反映该方证病机特点的症状，才是应用本方剂的要素。小柴胡汤攻补兼施，寒热并用，有和解少阳，疏利三焦，调达升降，宣通内外，运行气血之功效，为和解法之首选方，更为当今临床应用最广的方剂。⑦半夏泻心汤(22次)：数据结果显示(恶心、反酸、烧心，舌红苔黄或腻)等症状多见，追咎其因皆属胃阻气逆，痰、湿、食积等致病物质交杂于中，脾胃升降失常，寒热痞塞于心下所致。是故，数据显示的结果与本证原文所引起之痞满不适，病机基本一致，其中舌象之辨更为本证关键点。其中以夏、连、芩、姜的用药频次相当约(20)次，依排列顺序各居前四位；大枣应用(17)次、生甘草(16)次、党参(12)次，居末位，专家在应用此方时少予删减，同治心下痞满、寒热虚实不调的要药。本方用治胃痛病占(12)次，居首位，胃痞病占(7)次，居次位，不寐病占(3)次，居第三位。由于脾胃素虚，心下痞满，胃失和降，不能升清降浊，无形寒热气结于心下而成痞满，方中寒温并用，更为心下胃脘不耐寒热者所接受；合参、草、枣消补并投，既消痞又健胃，共治心下痞满，为寒热不调之要方。⑧黄连阿胶汤(19次)：治肾水不足，心火偏亢的失眠(少阴热化证)。挖掘结果显示(苔黄、失眠、舌红，脉沉或细，心烦、耳鸣)等症状在此多见，与原文所示：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”甚为相符。少阴热化，水火不济可致失眠的发生，而耳鸣更多时候为肾虚肝扰所致。方中诸药的用药频次约(18)次，用治失眠独占(17)次，为诸病之冠；脑鸣、郁证各占有一席，并居次位，上述结果说明本方专家用治失眠最多。治疗此类失眠者，朱建贵主任医师常与交泰丸、栀子豉汤及酸枣仁汤合用；兼有腹胀者，常与平胃散、温胆汤、四逆散等合用。失眠的发生与多种生理、心理、病理因素相关，其中与胃腑不和的关系尤为密切，临证须综合分析考量。掌握本方以少阴热化为关键点，育阴清热为其不变的法则。4．结论：经方之所以贵为经典之方，每一方大多有其对应的方证外，更重要的是每一经方有其独特的理论架构，其理、法、方、药环环相扣。临床辨证准确，方证对应可以是一方多证，即(异病同治)的概念。中医治病并非盲无目的的求之，而是根据每位患者所属病机，分析其致病因素，得出一套符合其方证之法而治之，而非见是症用是药，此乃还原中医“治病求本”概念。《伤寒论》第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，第317条：“病皆与方相应者，乃服之”，方证对应的思想在此更趋明确。方证相应是仲景学说的特色之一，如何以此为依归，触类旁通，扩展方证相应内涵，丰富方证相应内容，才能做到理解经方精神所在，真正扩大经方应用范围。