长沙市中医院（长沙市八医院）神经外科湖南长沙410100
【摘要】目的：剖析外伤性颅内血肿术后术区再出血的原因及处理方法。方法：选择我院近期接收的外伤性颅内血肿术后术区再出血者共32例。采取回顾性剖析法，对本组32例患者的病历资料进行详细的剖析，以挖掘其术后术区再出血的诱发因素及处理办法。结果：本组患者中，接受再次血肿清除术治疗者共23例，其中经治疗无效死亡者4例；接受保守治疗者共9例，其中死亡1例。结论：外伤性颅内血肿术后术区再出血的原因较多，故临床医师在对患者实施手术治疗的同时，还应采取相应的预防措施。若术后明确患者已发生术区再出血病症，需结合其基本情况，考虑是否应对其实施再次血肿清除术治疗。
【关键词】处理方法；外伤性颅内血肿；术区再出血
1资料与方法
1.1一般资料
择取我院2013年4月至2015年7月，接收的外伤性颅内血肿术后术区再出血者，共计32例。其中，男性患者19例，女性患者13例；年龄为20至79岁，平均（39.4±6.3）岁；受伤至入院时间为1至7h，平均（3.2±1.0）h；脑内血肿者，11例；硬膜下血肿者，18例；硬膜外血肿者，3例；入院时GCS评分≦7分者，21例。本组32例患者都经头部CT检查确诊，于入院后1至2h内接受开颅血肿清除术治疗者，共27例；余下5例患者，都于入院3日内接受血肿清除术治疗。
1.2临床表现[1]
麻醉复苏期中术侧瞳孔散大者，共2例，给予脱水治疗，并经头部CT复查后，确定术区血肿已形成，需给予再次血肿清除术治疗。术后意识未改善，术后8h复查头部CT可观察到较明显的术区水肿症状，术后第3日复查头部CT，可确定术区血肿已形成者，共9例。其中，需接受再次血肿清除术治疗者有3例。术后2h意识好转，GCS评分提高2至3分，瞳孔回缩，且术后8h内GCS评分有下降趋势者，共17例。其中，有8例患者表现出术侧瞳孔散大的症状，经头部CT检查可见术区血肿已形成。在该17例患者中需接受再次血肿清除术治疗者，共14例。术后2至4h术侧瞳孔散大，头部CT检查发现术区血肿，且需经再次血肿清除术治疗者，共4例。
本组32例患者中，基础生命体征改变者18例；需接受再次血肿清除术治疗者23例，其中，于首次术后8h内接受二次手术治疗者共15例；首次术后8h至3日内接受二次手术治疗者共8例。
2结果
本组患者中：（1）保守治疗者，9例（其中1例经治疗无效死亡），GOS评分为3分者，1例；4分者，3例；5分者，4例。（2）再次血肿清除术治疗者，23例（其中死亡4例），GOS评分为3分者，4例；4分者，8例；5分者，7例。详情请见表1。
3讨论
3.1术区再出血原因分析
经对本组32例患者病情的分析，可以得知其术区再出血的原因主要有如下几个，即：
（1）不合理的手术方案。
临床医师在对患者的手术方案进行设计时，未能充分考虑可能存在的出血危险因素，且其同时也未对脑挫伤的进展作出准确的判定，使得术中显露不完善，进而给止血造成了一定的难度。在本组23例再次血肿清除术患者当中，额部硬膜外血肿者有2例，其出血的来源为前颅底脑膜前动脉，因首次手术时临床医师将骨窗位置设置的过高，使得颅底动脉出血未充分显露，进而导致止血不彻底。
（2）双级电凝法使用不恰当。
长时间电凝、电凝组织较干燥亦或者是电凝功率过大，都有可能会使组织出现脆变以及焦痂等情况，而术后焦痂脱落则会引发再出血症状。本组再次血肿清除术者中，因电凝止血不当引发焦痂渗血者，共4例。
（3）止血不彻底。
若术中止血不彻底，将会使患者在术后出现血肿残腔渗血的症状，进而导致血肿形成。在本组脑内血肿11例患者中，因术区残留有较大的残腔，导致术后颅内压升高并引发残腔渗血，且需经再次血肿清除术治疗者，共5例。
（4）因脑挫伤进展[2]造成术区血肿。
若颞叶挫伤较严重，易形成脑内血肿；额叶挫伤较轻，则不会表现出较明显的肿胀，使得临床医师未能及时对其作出恰当的处理，导致额叶挫伤进展后引发血肿。本组由于额叶挫伤进展引发血肿并需接受再次血肿清除术治疗者，共7例。
（5）进展性出血性损伤[3]。
经手术/CT检查证实，出血性病灶扩大亦或者是有新的出血性病灶出现。有资料显示[4]，在外伤性颅内血肿中，因进展性出血性损伤引发术后血肿的概率相当高，为47.9%。可见，进展性出血性损伤是术后血肿形成的一个主要因素。而在本组需接受再次血肿清除术治疗的23例患者中，则有5例和进展性出血性损伤有直接性关系。
3.2术后再出血的预防措施分析
（1）全面观察患者的临床表现，同时结合其CT检查的结果，对其病情作出准确的判断，然后再为患者制定最佳的手术治疗方案。此外，评估患者病情时，还应充分考虑有无Labbe’s静脉损伤。
（2）合理应用双级电凝法，比如：a，使用电凝前，需取适量生理盐水，对血管壁进行充分的湿润，防止电凝组织干燥；b，合理调整电凝功率。
（3）术中，临床医师需对血肿残腔进行彻底的止血，并于关颅的前一阶段，调整患者血压至正常水平，以利于止血效果的判定。若血肿残腔较大，需留置引流管，以促进渗血的顺利排出。
（4）针对脑外伤且需接受去骨瓣减压术治疗的患者，需于其术后全面观察其脑血流以及脑灌注压的变化情况。
（5）术后，密切观察患者基础体征的变化，并给予颅压监测。若患者的颅内压有升高的趋势，需充分考虑再出血，并经颅脑CT检查后，明确血肿的大小、位置以及范围，然后再行对症处理。
3.3术后再出血的处理措施分析
首次手术结束后，密切监测患者基础体征，并动态复查头部CT。若观察到患者的术区有血肿形成，需结合其病情状况，考虑是否应对其实施开颅血肿清除血[5]治疗，以彻底止血。针对血肿量较低亦或者是基础体征较稳定者，可给予保守治疗，如：脱水；加强止血。
4结论
综上所述，外伤性颅内血肿术后术区再出血的原因有许多，故临床医师在对患者进行治疗时，还需采取针对性较高的防治措施，以降低术后术区再出血的发生概率，保障患者生命安全。此外，针对已经发生术区再出血病症的患者，临床医师还需结合其病情状况，考虑是否应对其实施再次血肿清除术治疗，以提高止血的效果。
参考文献：
[1]田建平.外伤性颅内血肿术后术区再出血原因及处理[J].甘肃医药，2009，28（2）：103-104.
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