贫困人口医疗救助的经济学分析

论文摘要

随着中国改革开放与社会经济的快速发展，以及社会快速转型和贫富差距不断扩大，城市地区不可避免地出现了“新贫困群体”。虽然中国政府已经通过城镇低保制度基本解决了城市贫困人口的生计问题，但是短期内他们的收入水平难以提高，这就使其仍无法承受基本生存以外的其它风险，其中，与生命息息相关的疾病风险造成的危害最大。在社会的广泛呼吁下，一项政府主导的保障社会底层人群基本医疗需求的城市医疗救助制度已于2005年初正式建立起来。作为一项医疗保障前沿制度，贫困医疗救助日益受到卫生经济领域和社会保障领域专家学者的关注，尽管他们已做过大量研究，但都仅限于评价制度效率或效果，以及估算应有的资金支出规模，对于这项制度今后应朝着什么方向发展普遍认识不深刻，因此他们的研究常常止步于制度评估、资金测算，而对于制度完善的根本瓶颈——公共财政投入不足，尚无有效的解决方案。另外，鼓励与支持建立医疗救助制度的理论较为丰富，然而可以转化为实证研究的不多，因为缺少可操作性。鉴于学术界目前存在上述研究真空和研究不足，本文借助一些贫困项目和卫生服务项目的调查数据，对上述经典理论(例如卫生服务公平理论)进行了实证研究，并对“免费基本医疗”这种医疗救助的创新模式进行了论证，说明它可以实现对有限救助资源的高效运用，并且符合医疗救助制度的服务之本——保障贫困人口的基本医疗需求。除文献综述外，本文重点章节分为以下五个部分：第三章对疾病如何降低家庭生活水平的逻辑过程进行了梳理，用数据分析证明疾病不仅可以造成一个家庭的收入性贫困，还会造成一种支出性贫困，而最终的负面效应(陷入绝对贫困)是两种效应的综合。上述研究其实是对“因病致贫”这一抽象理论的具体化，夯实了其实证基础。同时，对传统的低保资格审核制度提出质疑，认为只依据收入变量无法准确度量一个家庭的贫困程度。第四章针对卫生服务公平理论体系中的“利用公平”展开实证研究，借助上海市居民卫生服务调查的数据说明，一个人实际利用的卫生服务数量可以分解为卫生需要预期得到的数量和用货币购买的数量，贫困人口在卫生需要与一般人口相同的前提下(通过计量方法实现)对卫生服务的利用不及后者，可见贫困人口存在严重的看病就医难题。有了卫生服务利用不公平的结果，本文再进一步描述贫困人口曲折的医疗消费过程，方法是考察低保人口与非低保人口在就诊概率、住院级别、治理结果等方面的差异。第四章实际是强调贫困人口存在旺盛的医疗救助需求，在此基础上，第五章对现阶段的制度供给进行了评述。首先回溯制度产生及发展的过程，发现制度经过革新后仍存在资金供需矛盾。由于医疗救助只承担基本医疗服务产生的费用(制度本质)，故它对贫困人口的医疗支出(未经医保报销部分)无法实现100%补偿。对城乡医疗救助制度进行横向对比，发现后者通过实现与新农合制度的无缝衔接，为贫困人口的大病支出开拓出新的公共卫生资源。然而，目前这种救助、医保互相补充的模式还不适合城市，因此城市地区应创新一种免费门诊的救助模式，这是该项制度未来的发展趋势。第六章先阐释基本医疗服务的内涵，再说明以社区医院作为免费门诊救助模式的服务载体，是基于社区医院能够提供价廉质优的基本服务。通过收集免费医疗项目的调查数据，分析说明这种制度模式能够有效促进贫困人口利用卫生服务，减轻其医疗负担，今后可以在更广泛的人群范围内进行制度拓展。第七章重述了第三章的结论——低保制度的资格甄别机制存在漏洞，目的是说明这种漏洞将影响医疗救助新模式的运行效率，出现“搭便车”的道德风险。最后强调医疗救助制度对救助对象的筛选，既应该有和低保制度重合的方面(即首先要符合收入性贫困)，又应该具有自身的特点(即还要考察疾病引起的支出性贫困)。医疗救助在资金有限的前提下可以先对健康脆弱成员比较多的贫困家庭实现覆盖。健康脆弱成员是指14岁及以下儿童和60岁及以上老人。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 第一章导论
• 1.1 研究背景
• 1.2 问题的提出
• 1.3 数据来源与研究方法
• 1.4 研究不足
• 第二章 贫困医疗救助的理论和实证研究综述
• 2.1 关于开展贫困医疗救助必要性的理论研究
• 2.1.1 可持续发展框架下的健康与贫困
• 2.1.2 卫生服务公平性理论
• 2.1.3 卫生服务效率理论
• 2.1.4 医疗卫生市场的特殊性与政府职责论
• 2.1.5 贫困人口的社会保障缺失论
• 2.1.6 西方经济学各学派的社会（医疗）救助思想
• 2.2 关于支持贫困医疗救助制度化的实证研究
• 2.2.1 早期医疗救助模式在实践中遇到的内外部问题
• 2.2.2 医疗救助制度化是解决各种问题的唯一途径
• 2.3 关于UHPP医疗救助模式的实证研究
• 2.4 关于城市医疗救助正式制度的实证研究
• 2.5 对以往研究的评述及本文希望取得的研究拓展（本章小结）
• 第三章 健康（患病）因素对贫困家庭生活状况的影响分析
• 3.1 健康因素对贫困家庭就业状况的影响:收入角度的分析
• 3.2 健康因素对家庭贫困类型的决定作用:静态分析回顾及动态分析拓展
• 3.3 健康因素对贫困家庭经济状况的影响:支出角度的分析
• 3.3.1 家庭支出结构及所含项目的描述性统计
• 3.3.2 研究健康因素对贫困家庭消费状况影响的理论依据:恩格尔定律及系数
• 3.3.3 健康家庭与患病家庭在支出结构上的差异
• 3.3.4 相对贫困的患病家庭与绝对贫困的健康家庭在支出结构上的差异
• 3.4 健康因素从收入和支出双重角度对家庭贫困类型的影响分析
• 3.4.1 调整家庭贫困类型的定义方法
• 3.4.2 影响家庭贫困类型的多元回归分析
• 3.5 本章小结
• 第四章 贫困医疗救助的制度需求源自卫生服务利用的不公平
• 4.1 以往卫生服务利用公平性研究的缺陷
• 4.2 本文公平性研究的理论依据:卫生服务利用的垂直公平与水平公平
• 4.3 卫生服务利用公平性的分析单位和主要变量
• 4.4 卫生服务利用公平性的分析方法
• 4.5 贫困人群与一般人群卫生服务利用不公平性的洲量结果
• 4.5.1 贫困人群的门诊服务利用概率不如一般人群
• 4.5.2 贫困人群的门诊服务利用频率不如一般人群
• 4.5.3 贫困人群的住院服务利用程度不如一般人群
• 4.6 对于卫生服务利用不公平现象的进一步阐释
• 4.6.1 贫困人群患病就医的第一类屏障——有病看不起
• 4.6.2 贫困人群患病就医的第二类屏障——治疗水平低
• 4.6.3 贫困人群患病就医的第三类屏障——治疗不彻底
• 4.7 研究卫生服务利用不公平性的政策意义
• 4.8 对卫生服务公平性测量指标的评价
• 4.9 本章小结
• 第五章 城市医疗救助的制度供给:演变过程及当前瓶颈
• 5.1 正式制度出台前各地进行有益的探索阶段（20世纪90年代～2005年3月）
• 5.2 正式制度出台前国际医疗救助项目在我国的实践（20世纪90年代～2005年3月）
• 5.3 城市医疗救助正式制度化和试点阶段（2005年3月～2007年初前后）
• 5.3.1 城市医疗救助正式制度的产生过程
• 5.3.2 各试点地区的救助模式比较
• 5.3.3 城市医疗救助试点阶段暴露的问题
• 5.4 城市医疗救助制度在试点尾声的革新与发展（2007年初前后至今）
• 5.4.1 评价各地区制度变革的基本框架一一制度可及性、有效性、充足性和时效性
• 5.4.2 扩大救助对象的范围、取消重病救助的病种限制和起付线将提高制度可及性
• 5.4.3 兼顾住院和门诊的综合救助模式对减轻受助者的医疗负担更具成本经济效应
• 5.4.4 根据财政能力适当提高大病重病的救助标准才能做到"尽可能地为受助者减负"
• 5.4.5 实施医前救助、简化申请审批程序有助于提高医疗救助制度的时效性
• 5.4.6 通过逐渐增加政府财政投入来扩大救助基金的规模是制度可持续发展的保障
• 5.5 现阶段医疗救助制度尚未解决的资金供需矛盾:对城市低保人口大病支出规模的估算
• 5.5.1 数据来源及说明
• 5.5.2 测算思路及结果
• 5.5.3 医疗救助的实际支出与城市贫困人口的大病医疗需求存在差距
• 5.5.4 医疗救助制度的本质决定了资金供需矛盾的持久性
• 5.5.5 通过提高医疗救助资金的使用效率克服当前制度瓶颈
• 5.6 对城市医疗救助与农村医疗救助最新模式的比较分析:基于几个典型案例
• 5.6.1 重庆市医疗救助模式的总体特点
• 5.6.2 重庆九龙坡区"按病种定额医前救助"模式分析
• 5.6.3 重庆渝北区"按比例医前救助"模式分析
• 5.6.4 九龙坡区和渝北区医前救助模式的共性与区别
• 5.6.5 重庆市医疗救助模式的其他经验
• 5.6.6 重庆市医疗救助模式仍存在的问题及解决建议
• 5.6.7 钟祥市"定额医前救助+新农合零起付"模式分析
• 5.6.8 对石门县"两个零起付"模式的解读一一大病医疗费用全额保障模式
• 5.6.9 上海市对医保起付线费用"减负"政策与重庆渝北区模式的区别
• 5.7 本章小结
• 第六章 城市医疗救助制度的创新设计——基于社区卫生服务的免费基本医疗救助模式（以上海市仙霞社区医疗保健利贫项目为例）
• 6.1 上海市贫困医疗救助模式的建立与发展历程
• 6.2 上海市贫困医疗救助模式的实施效果
• 6.3 上海市贫困医疗救助模式存在的问题
• 6.4 对基本医疗服务的界定以及由社区卫生服务中心承担免费基本医疗救助的依据
• 6.4.1 公共财政的功能定位:重点保障基本医疗服务需求
• 6.4.2 基本医疗服务的界定
• 6.4.3 由社区卫生服务中心承担免费基本医疗救助的依据
• 6.5 仙霞社区贫困人群医疗保健利贫项目的实施方案
• 6.6 仙霞社区贫困人群医疗保健利贫项目的实施效果:基于调查数据的比较分析
• 6.6.1 调查方法与内容
• 6.6.2 主要评估指标
• 6.6.3 影响评估的因素控制与比较分析
• 6.6.4 家庭致贫原因及脱贫阻力
• 6.6.5 医疗保健利贫项目对患者就医行为和费用支出的影响
• 6.6.6 未到仙霞社区卫生服务中心利用医疗服务的原因
• 6.6.7 实验组居民对免费基本医疗服务的实际利用率（组内）
• 6.6.8 医疗保健利贫项目对救助对象参保意愿的影响
• 6.6.9 免费基本医疗救助模式对过度医疗需求的有效控制机制
• 6.6.10 救助对象对医疗保健利贫项目的感受和满意度
• 6.7 本章小结
• 第七章 进一步完善免费基本医疗救助模式的核心问题:受助者的资格认定机制研究
• 7.1 测量贫困程度的理论依据及测量指标的选取
• 7.2 相关分析变量的定义及说明
• 7.3 所有被调查家庭的总体情况
• 7.4 免费基本医疗救助模式的实际覆盖情况
• 7.5 救助对象资格认定的实际影响因素分析
• 7.6 关于如何完善免费基本医疗救助模式的结论（本章小结）
• 7.6.1 低保制度易引发"搭便车"行为,进而造成免费医疗救助模式的额外成本
• 7.6.2 建立卫生系统甄别救助家庭的特色机制,尽可能减少额外的制度成本
• 附录
• 参考文献
• 攻读学位期间的学术成果
• 后记